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Uno studio pubblicato sulla rivista Annals of Rheumatic Disease ha dimostrato la non-inferiorità di una terapia di induzione della nefrite lupica (LN) a base di tacrolimus (in combinazione con prednisolone) rispetto al mofetil micofenolato (MMF).
Stando, dunque, a questi risultati, la combinazione tacrolimus/corticosteroide potrebbe configurarsi come un regime alternativo alla ciclofosfamide o al MMF nelle terapia iniziale della LN, con particolare riferimento ai pazienti intolleranti, e refrattari al trattamento con questi ultimi.
Obiettivo di questo studio randomizzato e controllato, in aperto, a gruppi paralleli, è stato quello di mettere a confronto l'efficacia di tacrolimus e di MMF nella terapia iniziale della LN.
A tal scopo, pazienti adulti con biopsia confermativa di LN attiva (classe III/IV/V) sono stati randomizzati al trattamento con prednisolone (0,6 mg/kg/die per 6 settimane, seguite da riduzione progressiva) in combinazione con tacrolimus (0,06-0,1 mg/kg/die) o MMF (2-3 g/die) per 6 mesi.
I pazienti con buona risposta al trattamento sono stati sottoposti a switch terapeutico verso una terapia di mantenimento con azatioprina.
Outcome primario dello studio era rappresentato dal tasso di risposta completa renale a 6 mesi mentre tra gli outcome secondari considerati vi sono stati la risposta renale parziale, le recidive di nefrite e il declino della funzione renale nel tempo.
A tal scopo sono stati reclutati 150 pazienti (92% di sesso femminile, aventi un'età media di 35,5 anni e, per l'81% dei casi affetti da LN di classe III/IV). Questi sono stati randomizzati, secondo un rapporto 1:1 al trattamento con MMF (n=76) e a tacrolimus (n=74).
A 6 mesi, il tasso di risposta renale completa è stato pari al 59% nel gruppo trattato con MMF e del 62% in quello trattato con tacrolimus (differenza di trattamento= 3%; p=0,71).
I ricercatori hanno osservato l'insorgenza di episodi infettivi maggiori nel 9,2% dei pazienti trattati con MMF e nel 5,4% di quelli trattati con tacrolimus (p=0,53).
La terapia di mantenimento con azatioprina è stata somministrata nel 79% dei pazienti. Dopo più di 5 anni di follow-up, recidive di proteinuria e nefrite sono state documentate, rispettivamente, nel 24% e nel 18% dei pazienti trattati con MMF e nel 35% e 27% di quelli trattati con tacrolimus (p=0,12).
L'incidenza cumulativa di un outcome composito costituito da un declino della clearance della creatinina ≥30%, dallo sviluppo di nefropatia cronica allo stadio 4/5 o dal numero di decessi è stato pari al 21% nel gruppo trattato con MMF e del 22% nel gruppo trattato con tacrolimus (p=0,35).
Nel commentare i risultati dello studio, i ricercatori hanno sottolineato alcuni punti di forza e alcuni limiti metodologici: ”Tra i primi – argomentano gli autori – sono da citare il disegno randomizzato e una numerosità del campione sufficiente a confermare l'ipotesi di non-inferiorità del tacrolimus rispetto a MMF nella terapia della LN. Tra i limiti dello studio, invece, vanno tenuti presenti il disegno in aperto e lo switche terapeutico ad azatioprina dopo soli 6 mesi. Dal momento che alcuni pazienti potrebbero avere una risposta ritardata nel tempo alla terapia, l'estensione del periodo di induzione della terapia con tacrolimus o MMF a 12 mesi, anziché 6, sarebbe stata, forse più opportuna.”
“Un secondo limite dello studio – continuano gli autori – risiede nella definizione di risposta renale completa per valori di proteinuria
“Infine - concludono – la mancanza di monitoraggio dei livelli di micofenolato 'a valle' per la successiva titolazione del dosaggio di MMF da somministrare potrebbe aver mascherato l'efficacia netta di questo trattamento vs tacrolimus”.
Bibliografia
Mok CC et al. Tacrolimus versus mycophenolate mofetil for induction therapy of lupus nephritis: a randomised controlled trial and long-term follow-up. Ann Rheum Dis 2016;75:30–36.
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Terapia induzione nefrite lupica con tacrolimus non inferiore a mofetil micofenolato
Stando, dunque, a questi risultati, la combinazione tacrolimus/corticosteroide potrebbe configurarsi come un regime alternativo alla ciclofosfamide o al MMF nelle terapia iniziale della LN, con particolare riferimento ai pazienti intolleranti, e refrattari al trattamento con questi ultimi.
Obiettivo di questo studio randomizzato e controllato, in aperto, a gruppi paralleli, è stato quello di mettere a confronto l'efficacia di tacrolimus e di MMF nella terapia iniziale della LN.
A tal scopo, pazienti adulti con biopsia confermativa di LN attiva (classe III/IV/V) sono stati randomizzati al trattamento con prednisolone (0,6 mg/kg/die per 6 settimane, seguite da riduzione progressiva) in combinazione con tacrolimus (0,06-0,1 mg/kg/die) o MMF (2-3 g/die) per 6 mesi.
I pazienti con buona risposta al trattamento sono stati sottoposti a switch terapeutico verso una terapia di mantenimento con azatioprina.
Outcome primario dello studio era rappresentato dal tasso di risposta completa renale a 6 mesi mentre tra gli outcome secondari considerati vi sono stati la risposta renale parziale, le recidive di nefrite e il declino della funzione renale nel tempo.
A tal scopo sono stati reclutati 150 pazienti (92% di sesso femminile, aventi un'età media di 35,5 anni e, per l'81% dei casi affetti da LN di classe III/IV). Questi sono stati randomizzati, secondo un rapporto 1:1 al trattamento con MMF (n=76) e a tacrolimus (n=74).
A 6 mesi, il tasso di risposta renale completa è stato pari al 59% nel gruppo trattato con MMF e del 62% in quello trattato con tacrolimus (differenza di trattamento= 3%; p=0,71).
I ricercatori hanno osservato l'insorgenza di episodi infettivi maggiori nel 9,2% dei pazienti trattati con MMF e nel 5,4% di quelli trattati con tacrolimus (p=0,53).
La terapia di mantenimento con azatioprina è stata somministrata nel 79% dei pazienti. Dopo più di 5 anni di follow-up, recidive di proteinuria e nefrite sono state documentate, rispettivamente, nel 24% e nel 18% dei pazienti trattati con MMF e nel 35% e 27% di quelli trattati con tacrolimus (p=0,12).
L'incidenza cumulativa di un outcome composito costituito da un declino della clearance della creatinina ≥30%, dallo sviluppo di nefropatia cronica allo stadio 4/5 o dal numero di decessi è stato pari al 21% nel gruppo trattato con MMF e del 22% nel gruppo trattato con tacrolimus (p=0,35).
Nel commentare i risultati dello studio, i ricercatori hanno sottolineato alcuni punti di forza e alcuni limiti metodologici: ”Tra i primi – argomentano gli autori – sono da citare il disegno randomizzato e una numerosità del campione sufficiente a confermare l'ipotesi di non-inferiorità del tacrolimus rispetto a MMF nella terapia della LN. Tra i limiti dello studio, invece, vanno tenuti presenti il disegno in aperto e lo switche terapeutico ad azatioprina dopo soli 6 mesi. Dal momento che alcuni pazienti potrebbero avere una risposta ritardata nel tempo alla terapia, l'estensione del periodo di induzione della terapia con tacrolimus o MMF a 12 mesi, anziché 6, sarebbe stata, forse più opportuna.”
“Un secondo limite dello studio – continuano gli autori – risiede nella definizione di risposta renale completa per valori di proteinuria
“Infine - concludono – la mancanza di monitoraggio dei livelli di micofenolato 'a valle' per la successiva titolazione del dosaggio di MMF da somministrare potrebbe aver mascherato l'efficacia netta di questo trattamento vs tacrolimus”.
Bibliografia
Mok CC et al. Tacrolimus versus mycophenolate mofetil for induction therapy of lupus nephritis: a randomised controlled trial and long-term follow-up. Ann Rheum Dis 2016;75:30–36.
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