Terapia
Tra le novità del 52° congresso SICM (Società di Chirurgia della Mano) in corso di svolgimento a Foggia, spicca senza dubbio il trattamento non chirurgico della malattia di Dupuytren grazie all'impiego dell'enzima collagenasi di Clostridium histolyticum. L'avvento di questa nuova metodica consente di risolvere, senza ricorrere alla chirurgia, la maggior parte delle contratture palmari legate a questa patologia.
«E’ una rivoluzione che possiamo paragonare a quella osservata nel campo della chirurgia dell'apparato digerente e della gastroenterologia quando, grazie alla scoperta dell’Helicobacter Pylori, si è smesso di operare di resezione gastrica i pazienti portatori di ulcera gastro-duodenale e si è intrapresa la strada farmacologica. E’ uno degli argomenti top del Congresso al quale è stato dedicato ampio spazio» spiega Aurelio Portincasa, presidente del 52esimo Congresso SICM.
Presente in una parte degli ospedali italiani, la nuova terapia farmacologica, è in grado, con una sola iniezione, di sciogliere la membrana che si forma sul palmo della mano costringendo il dito a piegarsi fino a perdere completamente la funzionalità dell’arto. Dopo 24 ore la mano ritorna alla normalità. E quando dopo qualche anno il problema si ripresenterà – le recidive sono la prassi – non bisognerà fare altro che sottoporsi ad un nuovo trattamento, non invasivo e non doloroso.
Sono sempre di più i Centri ospedalieri autorizzati anche se è ancora un’Italia a macchia di leopardo. Ne parliamo con l’esperto Giorgio Pajardi Direttore della UOC di Chirurgia della mano dell’Ospedale San Giuseppe, Università degli Studi di Milano. «Si tratta di una malattia a predisposizione genetica – spiega Giorgio Pajardi, Direttore della UOC di Chirurgia della mano dell’Ospedale San Giuseppe di Milano - Questo significa che se una persona ne è affetta è bene che i familiari stretti siano attenti ai campanelli d’allarme. Nel palmo della mano, sotto la cute, c’è una struttura chiamata aponevrosi che ha il compito di raccordare la pelle ai piani sottostanti più profondi. E’ una sorta di protezione. In questi soggetti predisposti la membrana si ammala, le cellule smettono il loro ricambio ‘normale’ e iniziano una proliferazione esagerata. Questo fa sì che si crei un accumulo che provoca un nodulo, un ispessimento che con il tempo provoca una limitazione funzionale. Infatti, si verifica una retrazione di un dito, come se una corda lo piegasse verso il palmo».
«Si tratta- aggiunge Pajardi- di iniettare con un ago molto sottile, quindi di minima invasività, un farmaco (collagenasi) all’interno della membrana, capace di ‘scioglierla’ e, quindi, rimuovere quell’accumulo, quell’ispessimento che causa il problema. Dopo 24 ore dall’iniezione al paziente, in adeguato ambiente ospedaliero con anestesia locale, viene praticata una manipolazione, una trazione della mano e il paziente recupera la distensione del palmo. Poi, un tutore notturno, un po’ di fisioterapia e il problema è risolto. E se dopo qualche anno si ripresenterà la malattia non dovrà fare altro che sottoporsi ad una nuova iniezione. Un vantaggio per il singolo, un vantaggio per la collettività perché si torna produttivi a stretto giro».
«Il bisturi, se necessario, non deve far paura – prosegue Pajardi- Il problema nel caso della Malattia di Dupuytren è proprio che non è sempre necessario. La caratteristica di questa malattia è che nel giro di pochi anni – per la metà dei pazienti l’intervallo è di circa 5 anni – si ripresenta. Le recidive sono la prassi. L’intervento chirurgico provoca cicatrici e aderenze che non sempre possono poi essere risolte dalla nuova terapia con la collagenasi. A quel punto non resta che ricorrere ancora una volta al bisturi. E nel caso di un’altra recidiva si ricomincia. Il bisturi è più invasivo, più doloroso, richiede una riabilitazione che può andare dai 2 ai 4 mesi e quando si presenta la recidiva generalmente obbliga il paziente a ritornare in sala operatoria; la collagenasi riconsegna la funzionalità della mano nel giro di una settimana-dieci giorni e permette di essere ripetuta per tutte le recidive».
«Ai chirurghi della mano in centri specializzati – dice Pajardi - Perché è vero che si tratta di una ‘semplice’ iniezione ma è semplice solo per il paziente. Questo farmaco bisogna saperlo usare perché sia efficace. E’ per questo che sono stati autorizzati in tutta Italia solo chirurghi plastici e ortopedici con competenze di chirurgia della mano. Per conoscere l’elenco dei Centri regione per regione si può visitare il sito della Società Italiana di Chirurgia della Mano.
I consigli per i pazienti «Sono due: il primo è di non perdere tempo - conclude Pajardi - Prima si arriva alla diagnosi e meglio si risolve il problema. Inoltre quando la flessione del dito permane da troppo tempo l’estensione non è più recuperabile. Rivolgersi al chirurgo della mano subito. Senza lasciarsi intimorire dalla paura del bisturi. Il paziente deve essere seguito da un terapista specializzato in riabilitazione della mano. Il secondo è di chiedere al chirurgo che gli propone di fare l’intervento se è possibile utilizzare la collagenasi. I centri ci sono, non sono ancora moltissimi, ma ci sono. Si tratta di strutture ospedaliere specializzate».
Il prodotto è costituito da una miscela di due collagenasi microbiche con un rapporto di peso ben preciso, estratte e purificate dalla fermentazione del batterio Clostridium histolyticum: la collagenasi AUX-I e la collagenasi AUX-II.
La collagenasi AUX-I fa parte delle collagenasi di Clostridium histolyticum di classe I ed è formata da una sola catena polipeptidica di 1000 aminoacidi, di sequenza nota e con un peso molecolare osservato di 114 kiloDalton (kDa).
La collagenasi AUX-II appartiene invece alle collagenasi di Clostridium histolyticum di classe II ed è formata anch'essa da una singola catena polipeptidica di 1000 aminoacidi, ma di sequenza dedotta e con un peso molecolare osservato di 113 kDa.
I più comuni effetti collaterali riscontrati nei pazienti trattato col farmaco sono stati edema, gonfiore, sanguinamento e dolore nell'area dell'iniezione.
La contrattura di Dupuytren è una malattia della mano che si manifesta con la formazione di noduli nel palmo e l'ispessimento e la retrazione della fascia palmare, tale da impedire progressivamente l'estensione completa delle dita compromettendo la capacità di manipolazione.
La contrattura di Dupuytren è piuttosto comune; l'incidenza è più alta negli uomini e aumenta dopo i 45 anni di età. Questa malattia autosomica dominante a penetranza variabile insorge più frequentemente nei pazienti affetti da diabete, alcolismo o epilessia. Tuttavia, il fattore che causa l'ispessimento e la contrattura dell'aponeurosi palmare è sconosciuto. Alcuni casi sono familiari.
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Malattia di Dupuytren, con la collagenasi non serve il chirurgo
«E’ una rivoluzione che possiamo paragonare a quella osservata nel campo della chirurgia dell'apparato digerente e della gastroenterologia quando, grazie alla scoperta dell’Helicobacter Pylori, si è smesso di operare di resezione gastrica i pazienti portatori di ulcera gastro-duodenale e si è intrapresa la strada farmacologica. E’ uno degli argomenti top del Congresso al quale è stato dedicato ampio spazio» spiega Aurelio Portincasa, presidente del 52esimo Congresso SICM.
Presente in una parte degli ospedali italiani, la nuova terapia farmacologica, è in grado, con una sola iniezione, di sciogliere la membrana che si forma sul palmo della mano costringendo il dito a piegarsi fino a perdere completamente la funzionalità dell’arto. Dopo 24 ore la mano ritorna alla normalità. E quando dopo qualche anno il problema si ripresenterà – le recidive sono la prassi – non bisognerà fare altro che sottoporsi ad un nuovo trattamento, non invasivo e non doloroso.
Sono sempre di più i Centri ospedalieri autorizzati anche se è ancora un’Italia a macchia di leopardo. Ne parliamo con l’esperto Giorgio Pajardi Direttore della UOC di Chirurgia della mano dell’Ospedale San Giuseppe, Università degli Studi di Milano. «Si tratta di una malattia a predisposizione genetica – spiega Giorgio Pajardi, Direttore della UOC di Chirurgia della mano dell’Ospedale San Giuseppe di Milano - Questo significa che se una persona ne è affetta è bene che i familiari stretti siano attenti ai campanelli d’allarme. Nel palmo della mano, sotto la cute, c’è una struttura chiamata aponevrosi che ha il compito di raccordare la pelle ai piani sottostanti più profondi. E’ una sorta di protezione. In questi soggetti predisposti la membrana si ammala, le cellule smettono il loro ricambio ‘normale’ e iniziano una proliferazione esagerata. Questo fa sì che si crei un accumulo che provoca un nodulo, un ispessimento che con il tempo provoca una limitazione funzionale. Infatti, si verifica una retrazione di un dito, come se una corda lo piegasse verso il palmo».
«Si tratta- aggiunge Pajardi- di iniettare con un ago molto sottile, quindi di minima invasività, un farmaco (collagenasi) all’interno della membrana, capace di ‘scioglierla’ e, quindi, rimuovere quell’accumulo, quell’ispessimento che causa il problema. Dopo 24 ore dall’iniezione al paziente, in adeguato ambiente ospedaliero con anestesia locale, viene praticata una manipolazione, una trazione della mano e il paziente recupera la distensione del palmo. Poi, un tutore notturno, un po’ di fisioterapia e il problema è risolto. E se dopo qualche anno si ripresenterà la malattia non dovrà fare altro che sottoporsi ad una nuova iniezione. Un vantaggio per il singolo, un vantaggio per la collettività perché si torna produttivi a stretto giro».
«Il bisturi, se necessario, non deve far paura – prosegue Pajardi- Il problema nel caso della Malattia di Dupuytren è proprio che non è sempre necessario. La caratteristica di questa malattia è che nel giro di pochi anni – per la metà dei pazienti l’intervallo è di circa 5 anni – si ripresenta. Le recidive sono la prassi. L’intervento chirurgico provoca cicatrici e aderenze che non sempre possono poi essere risolte dalla nuova terapia con la collagenasi. A quel punto non resta che ricorrere ancora una volta al bisturi. E nel caso di un’altra recidiva si ricomincia. Il bisturi è più invasivo, più doloroso, richiede una riabilitazione che può andare dai 2 ai 4 mesi e quando si presenta la recidiva generalmente obbliga il paziente a ritornare in sala operatoria; la collagenasi riconsegna la funzionalità della mano nel giro di una settimana-dieci giorni e permette di essere ripetuta per tutte le recidive».
«Ai chirurghi della mano in centri specializzati – dice Pajardi - Perché è vero che si tratta di una ‘semplice’ iniezione ma è semplice solo per il paziente. Questo farmaco bisogna saperlo usare perché sia efficace. E’ per questo che sono stati autorizzati in tutta Italia solo chirurghi plastici e ortopedici con competenze di chirurgia della mano. Per conoscere l’elenco dei Centri regione per regione si può visitare il sito della Società Italiana di Chirurgia della Mano.
I consigli per i pazienti «Sono due: il primo è di non perdere tempo - conclude Pajardi - Prima si arriva alla diagnosi e meglio si risolve il problema. Inoltre quando la flessione del dito permane da troppo tempo l’estensione non è più recuperabile. Rivolgersi al chirurgo della mano subito. Senza lasciarsi intimorire dalla paura del bisturi. Il paziente deve essere seguito da un terapista specializzato in riabilitazione della mano. Il secondo è di chiedere al chirurgo che gli propone di fare l’intervento se è possibile utilizzare la collagenasi. I centri ci sono, non sono ancora moltissimi, ma ci sono. Si tratta di strutture ospedaliere specializzate».
Il prodotto è costituito da una miscela di due collagenasi microbiche con un rapporto di peso ben preciso, estratte e purificate dalla fermentazione del batterio Clostridium histolyticum: la collagenasi AUX-I e la collagenasi AUX-II.
La collagenasi AUX-I fa parte delle collagenasi di Clostridium histolyticum di classe I ed è formata da una sola catena polipeptidica di 1000 aminoacidi, di sequenza nota e con un peso molecolare osservato di 114 kiloDalton (kDa).
La collagenasi AUX-II appartiene invece alle collagenasi di Clostridium histolyticum di classe II ed è formata anch'essa da una singola catena polipeptidica di 1000 aminoacidi, ma di sequenza dedotta e con un peso molecolare osservato di 113 kDa.
I più comuni effetti collaterali riscontrati nei pazienti trattato col farmaco sono stati edema, gonfiore, sanguinamento e dolore nell'area dell'iniezione.
La contrattura di Dupuytren è una malattia della mano che si manifesta con la formazione di noduli nel palmo e l'ispessimento e la retrazione della fascia palmare, tale da impedire progressivamente l'estensione completa delle dita compromettendo la capacità di manipolazione.
La contrattura di Dupuytren è piuttosto comune; l'incidenza è più alta negli uomini e aumenta dopo i 45 anni di età. Questa malattia autosomica dominante a penetranza variabile insorge più frequentemente nei pazienti affetti da diabete, alcolismo o epilessia. Tuttavia, il fattore che causa l'ispessimento e la contrattura dell'aponeurosi palmare è sconosciuto. Alcuni casi sono familiari.
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