Malattie reumatiche
Fra i pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) ricoverati per un’infezione durante il trattamento con anti-TNF, abatacept ed etanercept sono i biologici associati con un rischio ridotto di infezioni successive.
A sostenerlo è un recente lavoro pubblicato su Annals of the Rheumatic Diseases (1), basato sull’analisi retrospettiva di dati raccolti dal 2006 al 2010 da pazienti AR assicurati con Medicare (USA).
Alcuni studi, ma non tutti, suggeriscono che gli anti-TNF aumentano il rischio di infezioni serie rispetto ai farmaci non-biologici. Il meccanismo con cui ciò si verifica non è ancora chiaro, ma è probabile che dipenda dal target molecolare di ciascun biologico, in quanto componente chiave del sistema immunitario.
Rispetto agli anti-TNF, quanto è alto il rischio di infezioni serie per i biologici con un differente meccanismo d’azione? Pochi i dati ad oggi disponibili.
Il passaggio da un biologico a un altro in AR è di prassi. Circa 1/3 dei pazienti, infatti, interrompe il primo biologico entro il primo anno per mancanza di efficacia o scarsa sicurezza. Parlando di infezioni serie insorte durante la terapia con anti-TNF e che determinano un’ospedalizzazione, l’American College of Rheumatology (ACR) raccomanda di passare ad un biologico diverso dagli anti TNF (2).
L’obiettivo dello studio era quello di confrontare il rischio di ospedalizzazione per infezione associato all’uso di specifici agenti biologici fra pazienti con AR, precedentemente ricoverati per infezioni durante il trattamento con inibitori del TNFα.
Attraverso i database di Medicare, gli sperimentatori avevano individuato un totale di 10794 pazienti AR eligibili per lo studio. Di questi, 10183 avevano contribuito con almeno una visita di follow up.
Il periodo di follow up era iniziato 61 giorni dopo la dimissione e terminato in corrispondenza di un’ulteriore infezione, della perdita dell’assicurazione sanitaria Medicare, oppure 18 mesi dopo l’inizio dello studio.
Gli sperimentatori avevano identificato un totale di 7807 persone-anno di esposizione ai vari biologici: 333 trattati con abatacept, 133 con rituximab, 1797 con etanercept, 1405 con adalimumab e 4139 con infliximab. Le infezioni associate a tali trattamenti erano state invece 2666.
L’età media dei pazienti inclusi nello studio era di 69 anni per quelli che erano rimasti in trattamento con lo stesso anti-TNF, 68 e 69 anni per i pazienti passati ad abatacept e rituximab rispettivamente, 64 anni per quelli passati ad altri anti-TNF.
L’incidenza di ricoveri a seguito di infezioni successive alla prima variava da 27,1 a 34,6 per 100 persone-anno. Rispetto ai pazienti trattati con lo stesso anti-TNF dopo la prima infezione, il rischio (adjusted hazard ratio, HR) di incorrere in una nuova ospedalizzazione era 0,86 (95% CI 0,72 – 1,03) per i pazienti passati ad un biologico non anti-TNF e 1,10 (95% CI 0,89 -1,35) per coloro che continuavano la terapia con un altro anti-TNF.
L’incidenza assoluta di ricoveri per infezione variava da 26 a 36 per 100 persone-anno, dato sensibilmente superiore a quello rilevato dai dati della letteratura, nella popolazione di pazienti AR in generale (3-6/100 persone-anno).
“I nostro risultati sono coerenti con quelli di studi precedenti che confrontavano le terapie anti-TNF fra di loro ed estendevano quelle osservazioni esaminando il rischio rispetto a biologici con diverso meccanismo d’azione”, affermano gli autori del paper.
I pazienti che durante il follow up non avevano ricevuto alcuna terapia biologica avevano avuto un’incidenza più significativa di infezioni (40,5 per 100 persone-anno). Questa osservazione potrebbe indicare che per i pazienti più soggetti a rischio di infezioni successive i medici avessero preferito optare per farmaci non-biologici. Al contrario, è possibile che per i pazienti con minor rischio di infezione i medici avessero preferito sostituire i corticosteroidi con il biologico.
Nell’analisi che raggruppava i farmaci per meccanismo d’azione, il rischio di una nuova ospedalizzazione per infezione non era significativamente diverso fra pazienti che rimanevano in trattamento con lo stesso anti-TNF, pazienti passati ad un alto anti-TNF e pazienti passati invece ad un biologico con diverso meccanismo d’azione.
I ricercatori hanno osservato solo una tendenza verso un minor rischio di infezioni successive alla prima passando dall’anti-TNF ad un farmaco con diverso meccanismo d’azione; tale tendenza supporterebbe l’appropriatezza delle raccomandazioni ACR 2012 (2), ma non è comunque statisticamente significativa.
Lo studio ha inoltre evidenziato che le raccomandazioni ACR sono scarsamente seguite, dal momento che “continuare l’anti-TNF precedentemente prescritto dopo un ricovero per infezione è una pratica diffusa” (90% del tempo di osservazione nei 18 mesi di follow up).
I biologici che hanno dato luogo ad una minore incidenza di infezioni successive al primo ricovero sono abatacept e l’anti-TNF etanercept.
All’analisi multivariata, i pazienti trattati con abatacept ed etanercept avevano un rischio significativamente ridotto di infezioni successive alla prima rispetto ai pazienti trattati con gli altri biologici (HR: 0,80; 95% CI 0,64 – 0,99 per abatacept, HR: 0,83; 95% CI 0,72 – 0,96 per etanercept).
Punti di forza dello studio includono l’ampio numero di pazienti AR ad alto rischio che ci hanno consentito di suggerire come trattare al meglio i pazienti che sperimentano un’infezione seria mentre ricevono la terapia con anti-TNF, spiegano gli autori.
Un limite di questo studio, in quanto osservazionale, è che i pazienti non erano assegnati al trattamento in maniera randomizzata; quindi i pazienti potrebbero aver avuto al baseline un rischio diverso di andare incontro ad infezioni serie. In particolare, “i pazienti a più alto rischio di infezioni successive potrebbero essere state maggiormente predisposti a passare da abatacept a rituximab piuttosto che riprendere la terapia con anti-TNF”.
“In conclusione, abbiamo trovato che fra i pazienti AR che sperimentano un ricovero per infezione mentre ricevono una terapia con anti-TNF, la maggior parte di loro continua ad usare lo stesso agente anti-TNF, e una piccola percentuale passa ad un altro biologico. Paragonando i singoli biologici, abatacept ed etanercept avevano il più basso tasso di successivi ricoveri per infezioni”, spiegano gli autori.
“Ulteriori studi sono necessari per indagare il rapporto fra rischio ed efficacia simultaneamente in sottogruppi di pazienti chiave per ottimizzare la scelta terapeutica personalizzata per ogni singolo paziente”, concludono il dott. Yun ed i suoi colleghi.
Francesca Sernissi
Riferimenti
1. Yun H, Xie F, Delzell E, Chen L, et al. Risk of hospitalised infection in rheumatoid arthritis patients receiving biologics following a previous infection while on treatment with anti-TNF therapy. Ann Rheum Dis. 2014 Mar 7.
2. Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:625–39.
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Infezioni in AR: dopo la prima minor rischio di nuove infezioni con abatacept ed etanercept
A sostenerlo è un recente lavoro pubblicato su Annals of the Rheumatic Diseases (1), basato sull’analisi retrospettiva di dati raccolti dal 2006 al 2010 da pazienti AR assicurati con Medicare (USA).
Alcuni studi, ma non tutti, suggeriscono che gli anti-TNF aumentano il rischio di infezioni serie rispetto ai farmaci non-biologici. Il meccanismo con cui ciò si verifica non è ancora chiaro, ma è probabile che dipenda dal target molecolare di ciascun biologico, in quanto componente chiave del sistema immunitario.
Rispetto agli anti-TNF, quanto è alto il rischio di infezioni serie per i biologici con un differente meccanismo d’azione? Pochi i dati ad oggi disponibili.
Il passaggio da un biologico a un altro in AR è di prassi. Circa 1/3 dei pazienti, infatti, interrompe il primo biologico entro il primo anno per mancanza di efficacia o scarsa sicurezza. Parlando di infezioni serie insorte durante la terapia con anti-TNF e che determinano un’ospedalizzazione, l’American College of Rheumatology (ACR) raccomanda di passare ad un biologico diverso dagli anti TNF (2).
L’obiettivo dello studio era quello di confrontare il rischio di ospedalizzazione per infezione associato all’uso di specifici agenti biologici fra pazienti con AR, precedentemente ricoverati per infezioni durante il trattamento con inibitori del TNFα.
Attraverso i database di Medicare, gli sperimentatori avevano individuato un totale di 10794 pazienti AR eligibili per lo studio. Di questi, 10183 avevano contribuito con almeno una visita di follow up.
Il periodo di follow up era iniziato 61 giorni dopo la dimissione e terminato in corrispondenza di un’ulteriore infezione, della perdita dell’assicurazione sanitaria Medicare, oppure 18 mesi dopo l’inizio dello studio.
Gli sperimentatori avevano identificato un totale di 7807 persone-anno di esposizione ai vari biologici: 333 trattati con abatacept, 133 con rituximab, 1797 con etanercept, 1405 con adalimumab e 4139 con infliximab. Le infezioni associate a tali trattamenti erano state invece 2666.
L’età media dei pazienti inclusi nello studio era di 69 anni per quelli che erano rimasti in trattamento con lo stesso anti-TNF, 68 e 69 anni per i pazienti passati ad abatacept e rituximab rispettivamente, 64 anni per quelli passati ad altri anti-TNF.
L’incidenza di ricoveri a seguito di infezioni successive alla prima variava da 27,1 a 34,6 per 100 persone-anno. Rispetto ai pazienti trattati con lo stesso anti-TNF dopo la prima infezione, il rischio (adjusted hazard ratio, HR) di incorrere in una nuova ospedalizzazione era 0,86 (95% CI 0,72 – 1,03) per i pazienti passati ad un biologico non anti-TNF e 1,10 (95% CI 0,89 -1,35) per coloro che continuavano la terapia con un altro anti-TNF.
L’incidenza assoluta di ricoveri per infezione variava da 26 a 36 per 100 persone-anno, dato sensibilmente superiore a quello rilevato dai dati della letteratura, nella popolazione di pazienti AR in generale (3-6/100 persone-anno).
“I nostro risultati sono coerenti con quelli di studi precedenti che confrontavano le terapie anti-TNF fra di loro ed estendevano quelle osservazioni esaminando il rischio rispetto a biologici con diverso meccanismo d’azione”, affermano gli autori del paper.
I pazienti che durante il follow up non avevano ricevuto alcuna terapia biologica avevano avuto un’incidenza più significativa di infezioni (40,5 per 100 persone-anno). Questa osservazione potrebbe indicare che per i pazienti più soggetti a rischio di infezioni successive i medici avessero preferito optare per farmaci non-biologici. Al contrario, è possibile che per i pazienti con minor rischio di infezione i medici avessero preferito sostituire i corticosteroidi con il biologico.
Nell’analisi che raggruppava i farmaci per meccanismo d’azione, il rischio di una nuova ospedalizzazione per infezione non era significativamente diverso fra pazienti che rimanevano in trattamento con lo stesso anti-TNF, pazienti passati ad un alto anti-TNF e pazienti passati invece ad un biologico con diverso meccanismo d’azione.
I ricercatori hanno osservato solo una tendenza verso un minor rischio di infezioni successive alla prima passando dall’anti-TNF ad un farmaco con diverso meccanismo d’azione; tale tendenza supporterebbe l’appropriatezza delle raccomandazioni ACR 2012 (2), ma non è comunque statisticamente significativa.
Lo studio ha inoltre evidenziato che le raccomandazioni ACR sono scarsamente seguite, dal momento che “continuare l’anti-TNF precedentemente prescritto dopo un ricovero per infezione è una pratica diffusa” (90% del tempo di osservazione nei 18 mesi di follow up).
I biologici che hanno dato luogo ad una minore incidenza di infezioni successive al primo ricovero sono abatacept e l’anti-TNF etanercept.
All’analisi multivariata, i pazienti trattati con abatacept ed etanercept avevano un rischio significativamente ridotto di infezioni successive alla prima rispetto ai pazienti trattati con gli altri biologici (HR: 0,80; 95% CI 0,64 – 0,99 per abatacept, HR: 0,83; 95% CI 0,72 – 0,96 per etanercept).
Punti di forza dello studio includono l’ampio numero di pazienti AR ad alto rischio che ci hanno consentito di suggerire come trattare al meglio i pazienti che sperimentano un’infezione seria mentre ricevono la terapia con anti-TNF, spiegano gli autori.
Un limite di questo studio, in quanto osservazionale, è che i pazienti non erano assegnati al trattamento in maniera randomizzata; quindi i pazienti potrebbero aver avuto al baseline un rischio diverso di andare incontro ad infezioni serie. In particolare, “i pazienti a più alto rischio di infezioni successive potrebbero essere state maggiormente predisposti a passare da abatacept a rituximab piuttosto che riprendere la terapia con anti-TNF”.
“In conclusione, abbiamo trovato che fra i pazienti AR che sperimentano un ricovero per infezione mentre ricevono una terapia con anti-TNF, la maggior parte di loro continua ad usare lo stesso agente anti-TNF, e una piccola percentuale passa ad un altro biologico. Paragonando i singoli biologici, abatacept ed etanercept avevano il più basso tasso di successivi ricoveri per infezioni”, spiegano gli autori.
“Ulteriori studi sono necessari per indagare il rapporto fra rischio ed efficacia simultaneamente in sottogruppi di pazienti chiave per ottimizzare la scelta terapeutica personalizzata per ogni singolo paziente”, concludono il dott. Yun ed i suoi colleghi.
Francesca Sernissi
Riferimenti
1. Yun H, Xie F, Delzell E, Chen L, et al. Risk of hospitalised infection in rheumatoid arthritis patients receiving biologics following a previous infection while on treatment with anti-TNF therapy. Ann Rheum Dis. 2014 Mar 7.
2. Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:625–39.
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