Quattro amici medici quando si ritrovano spesso finiscono per parlare di lavoro. Nelle discussioni si generano tante idee che però il più delle volte restano confinate a quell'incontro e non hanno poi seguito. Oppure no. E' questo il caso del registro LORHEN, la cui  idea iniziale è nata nel 1999 durante una chiacchierata tra Roberto Caporali, Roberto Gorla, Pier Carlo Sarzi Puttini, Antonio Marchesoni. Si erano detti che anche in Italia, partendo dalla Lombardia dove operano i quattro professionisti, ci doveva essere un registro sul modello di quelli stranieri, nati già al tempo della disponibilità dei primi DMARDS e poi cresciuti con l'uscita dei farmaci biologici.

Ci sono poi voluti diversi anni perché quella proposta iniziale diventasse un progetto funzionante e operativo, il registro LORHEN. Nel frattempo gli amici hanno continuato a lavorare al progetto, sono stati affiancati dal loro colleghi e collaboratori e c'è stato il prezioso supporto di uno statistico del CNR, il dr. Adorni. E nel 2005 il registro è ufficialmente partito. Oggi il Lombardy Rheumatology Network, noto anche all'estero come registro LORHEN, è una bella realtà, che ha fornito tante informazioni utili per la cura dei malati di artrite reumatoide. Sono già quattro gli studi pubblicati con i dati del registro LORHEN, un altro è in corso di pubblicazione e altri due sono già programmati. L'ultimo studio, da poco pubblicato su  "Autoimmunity Reviews" è particolarmente importante perché ha fornito una serie di indicazioni  sull'efficacia dei farmaci biologici nella vita reale e sui fattori prognostici della risposta e della mancata risposta a questi farmaci.

Per sapere qualche cosa di più sul registro LORHEN abbiamo rivolto qualche domanda alla dott.ssa Fabiola Atzeni, che lavora all'Ospedale Sacco nell'unità di reumatologia diretta dal Dott. Sarzi Puttini e primo nome del lavoro appena pubblicato.

Perchè è importante lo studio pubblicato su Autoimmunity Reviews?
Lo studio di Autoimmunity Reviews ci ha fornito molte utili informazioni sulla risposta ai farmaci anti-TNF nella vita reale, al di fuori delle condizioni, spesso irriproducibili, degli studi controllati.
Negli studi clinici molte co-morbidità o altri fattori di rischio vengono esclusi in partenza, i farmaci vengono assunti con regolarità, il medico o il personale infermieristico è continuamente vicino al malato, con consigli e suggerimenti.
Nella vita reale tutto ciò invece non succede o comunque è più complicato. E' giusto quindi domandarsi qual è la vera risposta a questi farmaci nei malati di artrite reumatoide nella vita di tutti i giorni anche perché è questa la prima domanda che ci rivolgono i malati.

Quali sono le caratteristiche salienti dello studio?
Il lavoro ha preso in esame i dati di efficacia di 1005 pazienti in terapia con anti-TNF da almeno 6 mesi.
I farmaci di cui sono state valutate efficacia e sicurezza sono adalimumab, etanercept, e infliximab. I pazienti erano in terapia da un tempo medio di 14,57 mesi. I principali parametri di efficacia oggetto di valutazione sono DAS 28, ACR e Health Assessment Questionnaire.
Qual è stata la risposta agli anti-TNF?
Il 29,9% dei pazienti ha raggiunto la remissione clinica, definita come il raggiungimento di un punteggio del DAS inferiore a 2,6.

Come deve essere considerato questo dato?
Direi in maniera positiva. Bisogna tener conto che una parte significativa dei pazienti in studio era di classe Steinbrocker III- IV, cioè in cui la malattia era oramai stabilizzata e le lesioni pressoché irreversibili.
Anche in questi casi però la terapia con anti-TNF può essere utile perché può ancora migliorare la qualità di vita di questi pazienti, riprendere ad alimentarsi in maniera autonoma oppure passare dalla sedia a rotelle al bastone,non sono cose da poco.
Scorrendo i dati si scopre che i biologici consentono a gran parte dei malati di recuperare notevolmente la funzionalità: nel complesso, quindi, i risultati sono da considerare buoni e sono tanto più importanti proprio perché arrivano da casi non selezionati.

Quali sono le informazioni più rilevanti dello studio?
Abbiamo meglio compreso quali sono i fattori predittivi di una risposta positiva agli anti-TNF e quelli di una mancata risposta.

E quali sono?
Il sesso maschile è fortemente correlato alla risposta positiva (AHR 1.51, 95% CI 1.14-2.00; p:0.004). C'è probabilmente un effetto ormonale per la presenza di una maggiore quantità di androgeni cha hanno un'azione antiinfiammatoria. E' però purtroppo il solo fattore predittivo positivo.
E quelli negativi?
Sono diversi. La VES elevata, un numero elevato di DMARDS utilizzati in precedenza, l'appartenenza alla classe funzionale Steinbrocker III e IV e un elevato numero di articolazioni tumefatte.
Se anziché la remissione, si osserva la risposta clinica, cioè se si "abbassa l'asticella", le cose cambiano?
Tra i fattori negativi si aggiunge un punteggio HAQ elevato, l'uso di tre o più DMARDS e una dose di cortisone superiore a 5 mg.

Qual è il messaggio per il medico?
Quando si è in presenza di più fattori prognostici negativi  bisogna essere ancora più rapidi e aggressivi. La cosiddetta "windows of opportunity" che sappiano essere di circa 12 mesi i questi casi è ancora più ridotta. E' ottimale poter intervenire entro i primi 6 mesi dall'esordio dell'AR.
Perché ciò avvenga bisogna che l'azione di screening del medico di famiglia e il suo raccordo con i centri specialistici siano meccanismi "ben oliati" e perfettamente funzionanti.

Dall'inizio del registro è uscito un nuovo biologico e altri sono in arrivo. Verranno studiati nel LORHEN?
Il nuovo biologico, abatacept, verrà incluso nei nuovi studi. Per gli altri biologici in arrivo, tocilizumab e golimumab è ancora presto, aspettiamo che siano disponibili nella pratica clinica.

Quali sono gli sviluppi del registro LORHEN?
Vogliamo studiare i dati a 5 anni e se possibile anche a 10 anni. Poi, se mi passa la battuta, faremo riunire di nuovo i quattro amici perché si facciano venire altre idee.

Il registro LORHEN è l'unico registro reumatologico esistente in Italia?
Nel nostro paese, oltre al registro LORHEN, c'è stata l'importate esperienza dello studio ANTARES, voluto dal Ministero della Salute per verificare "sul campo" l'efficacia del farmaci anti-TNF. C'è poi il registro GISEA, anch'esso fonte di tante preziose informazioni sull'artrite reumatoide e la sua cura.

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