L'incontro, rivolto ai MMG e agli ostetrici era inteso anche ai diversi specialisti (cardiologi, infettivologi , epatologi, pneumologi, gastroenterologi, neurologi, reumatologi etc), aveva l'obiettivo di fare il punto su problematiche che spesso vengono sottostimate o eluse sia dallo specialista che dal MMG, in una serie di rimpalli di responsabilità che si traduce in un nocumento per la paziente (cui viene negata una reale possibilità di procreare) in un contesto nel quale non si può considerare estraneo un certo atteggiamento difensivistico sia del MMG e che dello specialista delle diverse discipline.
Di qui la necessita di una strategia di interscambio di informazioni fra i vari specialisti e l'ostetrico a favore del MMG che resta primo attore in questa complessa interrelazione . Sono state messe a fuoco gli aspetti della influenza dei vari farmaci in uso nelle più differenti patologie nell'indurre delle alterazioni cariosomiche più o meno reversibili, la verifica della loro reversibilità, nonché l'influenza delle differenti patologie nel generare alterazioni dell'outcome ( parto prematuro o lesioni del feto). I temi che ciascuno specialista ha affrontato sono stati incentrati sulle seguenti problematiche :
- La contraccezione e la possibile interferenza con la malattia di base e con altri farmaci assunti dalla paziente
- La fertilità e la influenza sulla malattia di base: i problemi riferiti al partner
- La sua preservazione a seguito di terapia citostatiche
- Le interferenza della gravidanza sulla malattia di base e di questa sulla gravidanza
- L'azione dei farmaci sul prodotto del concepimento
- La valutazione dei farmaci assunti durante la gravidanza e il loro potenziale teratogenico
- Il "peso" (accumulo) dei farmaci assunti nel tempo prima della gravidanza e la loro attività mutogena
- Il "peso" dei farmaci assunti dal partner e la loro attività mutogenica
- L'allattamento : la malattia di base e l'azione sul feto dei farmaci materni sul neonato
- Definizione di parametri clinici e bioumorali di rischio per la gravidanza e di linee guida per contraccezione per ginecologi e MMG da immettere online
Gli aspetti di stretta competenza reumatologica sono stati trattati da Roberto Gorla ( Sindrome da anticorpi anticardiolpina e gravidanza) e da Raffaele Numo ( Gravidanza e contraccezione nelle maggiori malattie reumatiche).
La gravidanza normale induce alterazioni che possono mimare una connettivite: il rash: faciale o il cloasma gravidico, o l'eritema palmare; 2. L'anemia o piastrinopenia dovuta all'emodiluizione; la VES elevata dovuta all'iperfibrinogenemia ;4.l'artralgia diffusa con modesto versamento dovuto alla lassità ligamentosa; 5. lo stato ipercoagulativo. La gravidanza globalmente considerata interessa il sistema immune materno per consentire la sopravvivenza del feto. Cosa accade in realtà?: La immunità cellulo-mediata viene depressa, aumentano le cellule che secernono le Immunoglobuline, le proteine specifche della gravidanza ( alfafeto e alfa2 glob) , viene ridotta sin quasi alla soppressione la funzione linfocitaria, e alla fine l'intervento delle citokine Th2- dipendenti (IL1, IL3, TNFa, INF, GM etc) può consentire e sostenere la gravidanza.
Esistono delle interazioni potenziali gravidanza/ patologie autoimmuni reumatiche:
1. Le alterazioni sulla funzione immune indotte dalla gravidanza hanno effetto sulla malattia reumatica di base ( ad esempio peggioramento nel LES e miglioramento nell'AR)
2. La disfunzione autoimmune della connettivite materna coinvolge sia la madre che il feto (ad esempio nella sindrome da Anticorpi antifosfolipidi)
3. Gli anticorpi che passano attraverso la placenta possono avere effetto diretto sul feto (è il caso degli anticorpi antiRo e antiLa nel LES neonatale)
4. A causa della gravidanza, possono comparire gravi patologie e nel feto e nella madre (ad esempio insufficienza renale)
I reumatologi hanno da tempo acquisita la conoscenza che l'effetto complessivo della gravidanza sull'Artrite Reumatoide è positivo: infatti il 70-75% raggiungono delle pazienti raggiunge un grado di remissione variabile ( possono addirittura sospendere ogni trattamento il 50% nei I° trimestre, il 14% nel II°). Il meccanismo della remissione non è chiaro: potrebbe essere ascrivibile all'assetto ormonale che si verifica ( però ad esempio, l'allattamento non previene la ricaduta.) oppure ad un differente comportamento in relazione al DQ , oppure , più verosimilmente, al fatto che la risposta Th2 predomina nella gravidanza; o ancora ad uno squilibrio TH1 nella risposta nella reumatoide (aumentati livelli di ILRa e di sTNFR).
Nel LES invece, studi passati ( degli anni 80) valutavano le riacutizzazioni in gravidanza fra l'8 e il 74%: : una malattia inattiva da ≥ 6 mesi prima del concepimento abbassa i rischi di riesacerbazione durante la gravidanza, mentre le riesacerbazioni sono più frequenti nella seconda metà della gestazione e nel postpartum. Nella sclerosi progressiva sistemica la gravidanza è meno comune che nel LES e nell'AR: le pazienti infatti sono più anziane quando esordisce la malattia e la sclerosi periovarica determina una riduzione dei follicoli oofori che maturano. Nelle primipare è segnalata una accelerazione delle complicanze viscerali, specie dello interessamento polmonare oltre che più elevata incidenza di morte Studi non recenti denunciano una elevata mortalità materna (> 10%) da ipertensione, insuff. renale e patologia cardiovascolare; per contro migliora il Raynaud, peggiora la sindrome da reflusso e se è confermato che la gravidanza non aumenta il rischio di crisi renale sclerodermica, è altrettanto vero che il parto avviene senza difficoltà ma vi è una maggiore incidenza di gravidanze pretermine.
Controverso il tema della contraccezione nelle patologie autoimuni: conclusivamente si può affermare che la somministrazione di contracettivi orali combinati non aumenta il rischio di riaccensioni della malattia in pazienti con LES stabilizzato;
i contraccettivi contenenti estrogeni sono controindicati nelle pazienti con rischio trombosi, in modo particolare in quelle con anticorpi antifosfolipidi e i contraccettivi a base di soli progestinici - orali, intramuscolari o su IUD - non aumentano il rischio trombosi e sono pertanto raccomandati in pazienti che hanno controindicazioni agli estrogeni . Infine il metossiprogesterone acetato e lo IUD Mirena riducono il flusso mestruale in pazienti sotto dicumarolici Sulla base della osservazione che i pazienti in fase prepuberale hanno bassa incidenza di disfunzione gonadica , la preservazione della fertilità in pazienti sotto citostatici come la ciclofosfamide si ottiene facendo ricorso all' uso del Gonadotrophin releasing hormone analogues (GnRHa) (Decapeptyl) per indurre uno stato "prepuberale anche nel paziente adulto sia donna che uomo
La conoscenza della classificazione dei farmaci usati o da usare in corso di gravidanza secondo l'FDA è pregiudiziale per il reumatologo: la loro categorizzazione in classe A, B, C D e X è basata sulla esistenza di un rischio reale , potenziale e su di un calcolo di un rischio beneficio noto nella loro somministrazione: pqe quelli in classe X il divieto di uso è categorico in quanto il rischio sopravanza di gran lungo il beneficio. Assolta come non pericolosa la azatioprina in quanto una quota del 64-93% circola sotto forma inattiva di ac.tiourico perché metabilizzato dalla placenta, e quindi innocuo, sotto attenzione continua è invece il diffusissimo metotrexate ( anche come dose cumulativa in grado di esplicare un effetto teratogenetico) provoca aborti, anomalie del cranio ed una percentuale di anomalie fetali dal 9 al 17% (Ostensen et al Arthr Res Ther 8; 209, 2006) Dunque si suggerisce che si debba evitare il farmaco almeno tre cicli prima di tentare una gravidanza , anche se precauzionalmente è bene sconsigliare la gravidanza prima di sei mesi dalla sospensione nei casi di elevata dose cumulativa. Critica la acquisizione su gravidanza e farmaci innovativi come gli antiTNF lo studio OTIS (Chambers et al Arthr Res Ther 8: 215,2006) condotto su 155 gravidanze di cui 33 AR al I° trimestre esposte a Enbrel e Remicade vs 77 AR non esposte e 50 controlli sani ha messo in evidenza che non esiste alcuna differenza nella % di malformazioni in tutti i gruppi studiati, anche se si registra parto prematuro e basso peso alla nascita più comuni in tutte le reumatoidi , indipendentemente dal trattamento ( p<0.01; p<0.001). Gli antiTNF restano nella categoria B secondo la classificazione del American College (ACR), mentre motivi di perplessità provengono dalla segnalazione di un complesso di alterazioni fetali globalmente indicate con l'acronimo VACTAREL (Chambers et al Arthr Res Ther 8: 215,2006- Carter et al - Case report (J Rheumatol 33: 1014, 2006) (Arth Rheum 2007S, abstract 667) che include fra l'altro :anomalie vertebrali, atresia anale , difetti cardiaci in 41 neonati da madri sotto etarnecept e infliximab.
In realtà nemmeno il cortisone esce innocente da ogni possibile accusa di potenziale teragenicità : la disamina della letteratura indica la responsabilità di parto prematuro nel 48% nel gruppo sotto prednisone vs 8% nel gruppo sotto placebo (Laskin et al NEJM 337:148,1997) e in uno studio caso-controllo è dimostrato un aumentato rischio (OR = 6.55 ; p= 0.015) in 5/1184 casi con labbro leporino la esposizione era avvenuta nel I° trimestre (Rodriguez-Pinilla & Martinez-Frias Teratology 58:2-5, 1998)
Gli atti dell'evento scientifico saranno disponibili come intera serie di slide che sarà fornita insieme ai crediti ECM ai partecipanti e, si spera, immessi in rete nel sito della Regione Puglia ASL Bari.
Slide Prof. Numo su Gravidanza, Contraccezione e MR Torna all'archivio