News Scientifiche
Stando ad un lavoro pubblicato su Rheumatology and Therapy, la terapia intra-articolare con steroidi rappresenta un metodo di trattamento efficace per la dattilite psoriasica alle mani, essendo in grado di risolvere l’infiammazione extra-articolare a livello dell’edema del tessuto molle e in presenza di tenosinovite. La dattilite, una condizione caratterizzata da tumefazione uniforme di un dito intero, si manifesta in quasi la metà dei pazienti con artrite psoriasica (PsA) e, a volte, è la prima manifestazione di questa condizione.
“Le terapie di prima linea più comuni per la dattilite sono rappresentate dai FANS e dalle iniezioni locali di steroidi – scrivono i ricercatori nell’introduzione allo studio -. Anche se la terapia infiltrativa è utilizzata comunemente nella pratica clinica quotidiana, questa strategia terapeutica è largamente empirica in quanto, fino ad ora, non esistono studi formali sull’impiego locale di steroidi nella dattilite associata alla PsA”.
Disegno dello studio
Lo studio, avente disegno multicentrico, longitudinale e osservazionale, ha reclutato pazienti affetti da PsA con dattilite alle mani, afferenti a 3 centri reumatologici italiani.
La dattilite attiva era determinata mediante esame fisico ad opera di un reumatologo e confermata utilizzando il dattilometro e un indice ad hoc (LDI-b). Inoltre, i ricercatori hanno raccolto al basale le informazioni relative all’attività di malattia per l’artrite psoriasica (DAPSA). A tutti i pazienti è stata somministrata la terapia infiltrativa e quelli sottoposti a trattamento locale con steroidi sono stati collocati nella coorte “local treatment” (LC), mentre quelli che non hanno accettato questa opzione di trattamento sono stati trattati per 4 settimane con FANS e collocati nella coorte di pazienti sottoposti a trattamento sistemico (ST). Se i pazienti non raggiungevano la risposta clinica ad un mese, si procedeva ad un cambiamento della tipologia di FANS.
Il protocollo dello studio prevedeva la continuazione del trattamento pregresso con DMARDcs o steroidi orali. Il trattamento intra-articolare con steroidi prevedeva l’impiego di metiprednisolone acetato 20 mg.
E’ stata condotta la valutazione ecografica, sia in scala di grigi (GS) che in power Doppler (PD) al basale (T0), dopo un mese (T1) e dopo 3 mesi (T3). Gli ecografisti hanno valutato, mantenendo le condizioni di cecità al trattamento, la presenza di tenosinovite dei flessori digitali, edema del tessuto molle, infiammazione peritendinea dell’estensore e sinovite. La risposta ecografica è stata identificata da un punteggio DACTOS (DACTylitis glObal Sonographic) <3 mentre la remissione da un punteggio pari a 0.
Tra gli outcome riferiti dai pazienti (PRO) inclusi nella valutazione vi erano il dolore percepito e le alterazioni della funzione, parametrati su scala VAS, al fine di monitorare le dita della mano affette da dattilite.
I 61 pazienti con PsA reclutati hanno presentato 88 dita affette da dattilite nel corso dello studio. L’età media di questi pazienti era pari a 47,2 anni, 36 pazienti erano di sesso maschile, 25 di sesso femminile e tutti presentavano un punteggio DAPSA<14.
Mentre nessun paziente presentava il coinvolgimento simultaneo di più di un dito della mano dalla dattilite, 15 partecipanti allo studio avevano sperimentato più di un episodio di dattilite. Alla fine, nella coorte LT, vi erano 31 pazienti con 45 dita della mano colpite da dattilite, mentre nella coorte ST vi erano 30 pazienti e 43 dita colpite da questa condizione.
Risultati principali
Il punteggio VAS relativo all’alterazione della funzione fisica era significativamente differente tra i 2 gruppi in studio (LT e ST) al basale (LT= 7,8 ± 1,6 vs. ST 6,6 ± 2,3, p = 0,010). Mentre non sono state rilevate differenze significative delle lesioni ecografiche tra i gruppi, i ricercatori hanno registrato l’esistenza di una differenza significativa ad un mese dall’infiltrazione con riferimento alla tenosinovite dei flessori digitali in scala di grigi (p=0,002) e in Power Doppler (p<0.001) e all’edema dei tessuti molli sia in scala di grigi che in Power Doppler (p<0001). Queste differenze si sono mantenute fino a 3 mesi dall’infultrazione.
A 3 mesi, alcune lesioni di grado 3 sono completamente sparite nel gruppo LT, mentre si sono solo ridotte nel gruppo ST.
La coorte ST, per contro, ha mostrato tassi significativamente più elevati di tenosinovite dei flessori digitali, dell’edema dei tessuti molli e della sinovite metacarpofalangea dopo 3 mesi dal trattamento sistemico.
La coorte LT ha mostrato una risposta ecografica di entità maggiore sia dopo un mese (50% vs 7%, p < 0,001) che dopo 3 mesi (76% vs 7% p <0,001) rispetto alla coorte ST, con la remissione che si è manifestata solo nei pazienti sottoposti a terapia infiltrativa (31% vs 0%, p < 0,001).
Da ultimo, l’analisi di regressione logistica ha mostrato che il trattamento infiltrativo con steroide rappresentava l’unica variabile in grado impattare sulla remissione radiografica (odds ratio T1= 13,33 [IC95%= 3,52–49,60, p < 0,001]; odds ratio T3= 41,21 [IC95%= 10,62–159,92, p < 0,001]).
Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ricordato alcuni limiti metodologici del loro lavoro, come la mancanza di randomizzazione, il campione limitato di pazienti e l’assenza di un braccio placebo.
Con riferimento a quest’ultimo aspetto, i ricercatori hanno ricordato, però, che tale limite è stato mitigato dal fatto che il trattamento utilizzato non era noto agli ecografisti che hanno effettuato le valutazioni previste dal protocollo.
E’ stata riconosciuta anche la breve durata del follow-up: un periodo di osservazione >3 mesi dovrebbe essere adeguato per osservare variazioni legate all’assunzione di terapie orali.
Ciò detto “lo studio – concludono i ricercatori – al meglio delle nostre conoscenze, è il primo a fornire evidenze del valore dell’ecografia nell’individuazione delle variazioni indotte dall’iniezione locale di steroidi a livello dei tendini flessori dei pazienti con dattilite acuta. Tali variazioni possono essere chiaramente osservate anche dopo un breve follow-up e mantenute per almeno 3 mesi, con una buona correlazione con l’evoluzione clinica della dattilite”.
“Pertanto, l’esame ecografico delle dita affette da dattilite potrebbe essere considerato uno strumento utile aggiuntivo per valutare le variazioni articolari ed extra-articolari dopo infiltrazione con steroidi dei tendini flessori digitali dei pazienti con dattilite acuta”.
Nicola Casella
Bibliografia
Girolimetto N et al. Ultrasound Effectiveness of Steroid Injection for hand Psoriatic Dactylitis: Results from a Longitudinal Observational Study [published online ahead of print, 2021 Oct 15]. Rheumatol Ther. 2021;10.1007/s40744-021-00383-z. doi:10.1007/s40744-021-00383-z
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Dattilite alle mani psoriasica risponde a infiltrazioni steroidi
“Le terapie di prima linea più comuni per la dattilite sono rappresentate dai FANS e dalle iniezioni locali di steroidi – scrivono i ricercatori nell’introduzione allo studio -. Anche se la terapia infiltrativa è utilizzata comunemente nella pratica clinica quotidiana, questa strategia terapeutica è largamente empirica in quanto, fino ad ora, non esistono studi formali sull’impiego locale di steroidi nella dattilite associata alla PsA”.
Disegno dello studio
Lo studio, avente disegno multicentrico, longitudinale e osservazionale, ha reclutato pazienti affetti da PsA con dattilite alle mani, afferenti a 3 centri reumatologici italiani.
La dattilite attiva era determinata mediante esame fisico ad opera di un reumatologo e confermata utilizzando il dattilometro e un indice ad hoc (LDI-b). Inoltre, i ricercatori hanno raccolto al basale le informazioni relative all’attività di malattia per l’artrite psoriasica (DAPSA). A tutti i pazienti è stata somministrata la terapia infiltrativa e quelli sottoposti a trattamento locale con steroidi sono stati collocati nella coorte “local treatment” (LC), mentre quelli che non hanno accettato questa opzione di trattamento sono stati trattati per 4 settimane con FANS e collocati nella coorte di pazienti sottoposti a trattamento sistemico (ST). Se i pazienti non raggiungevano la risposta clinica ad un mese, si procedeva ad un cambiamento della tipologia di FANS.
Il protocollo dello studio prevedeva la continuazione del trattamento pregresso con DMARDcs o steroidi orali. Il trattamento intra-articolare con steroidi prevedeva l’impiego di metiprednisolone acetato 20 mg.
E’ stata condotta la valutazione ecografica, sia in scala di grigi (GS) che in power Doppler (PD) al basale (T0), dopo un mese (T1) e dopo 3 mesi (T3). Gli ecografisti hanno valutato, mantenendo le condizioni di cecità al trattamento, la presenza di tenosinovite dei flessori digitali, edema del tessuto molle, infiammazione peritendinea dell’estensore e sinovite. La risposta ecografica è stata identificata da un punteggio DACTOS (DACTylitis glObal Sonographic) <3 mentre la remissione da un punteggio pari a 0.
Tra gli outcome riferiti dai pazienti (PRO) inclusi nella valutazione vi erano il dolore percepito e le alterazioni della funzione, parametrati su scala VAS, al fine di monitorare le dita della mano affette da dattilite.
I 61 pazienti con PsA reclutati hanno presentato 88 dita affette da dattilite nel corso dello studio. L’età media di questi pazienti era pari a 47,2 anni, 36 pazienti erano di sesso maschile, 25 di sesso femminile e tutti presentavano un punteggio DAPSA<14.
Mentre nessun paziente presentava il coinvolgimento simultaneo di più di un dito della mano dalla dattilite, 15 partecipanti allo studio avevano sperimentato più di un episodio di dattilite. Alla fine, nella coorte LT, vi erano 31 pazienti con 45 dita della mano colpite da dattilite, mentre nella coorte ST vi erano 30 pazienti e 43 dita colpite da questa condizione.
Risultati principali
Il punteggio VAS relativo all’alterazione della funzione fisica era significativamente differente tra i 2 gruppi in studio (LT e ST) al basale (LT= 7,8 ± 1,6 vs. ST 6,6 ± 2,3, p = 0,010). Mentre non sono state rilevate differenze significative delle lesioni ecografiche tra i gruppi, i ricercatori hanno registrato l’esistenza di una differenza significativa ad un mese dall’infiltrazione con riferimento alla tenosinovite dei flessori digitali in scala di grigi (p=0,002) e in Power Doppler (p<0.001) e all’edema dei tessuti molli sia in scala di grigi che in Power Doppler (p<0001). Queste differenze si sono mantenute fino a 3 mesi dall’infultrazione.
A 3 mesi, alcune lesioni di grado 3 sono completamente sparite nel gruppo LT, mentre si sono solo ridotte nel gruppo ST.
La coorte ST, per contro, ha mostrato tassi significativamente più elevati di tenosinovite dei flessori digitali, dell’edema dei tessuti molli e della sinovite metacarpofalangea dopo 3 mesi dal trattamento sistemico.
La coorte LT ha mostrato una risposta ecografica di entità maggiore sia dopo un mese (50% vs 7%, p < 0,001) che dopo 3 mesi (76% vs 7% p <0,001) rispetto alla coorte ST, con la remissione che si è manifestata solo nei pazienti sottoposti a terapia infiltrativa (31% vs 0%, p < 0,001).
Da ultimo, l’analisi di regressione logistica ha mostrato che il trattamento infiltrativo con steroide rappresentava l’unica variabile in grado impattare sulla remissione radiografica (odds ratio T1= 13,33 [IC95%= 3,52–49,60, p < 0,001]; odds ratio T3= 41,21 [IC95%= 10,62–159,92, p < 0,001]).
Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ricordato alcuni limiti metodologici del loro lavoro, come la mancanza di randomizzazione, il campione limitato di pazienti e l’assenza di un braccio placebo.
Con riferimento a quest’ultimo aspetto, i ricercatori hanno ricordato, però, che tale limite è stato mitigato dal fatto che il trattamento utilizzato non era noto agli ecografisti che hanno effettuato le valutazioni previste dal protocollo.
E’ stata riconosciuta anche la breve durata del follow-up: un periodo di osservazione >3 mesi dovrebbe essere adeguato per osservare variazioni legate all’assunzione di terapie orali.
Ciò detto “lo studio – concludono i ricercatori – al meglio delle nostre conoscenze, è il primo a fornire evidenze del valore dell’ecografia nell’individuazione delle variazioni indotte dall’iniezione locale di steroidi a livello dei tendini flessori dei pazienti con dattilite acuta. Tali variazioni possono essere chiaramente osservate anche dopo un breve follow-up e mantenute per almeno 3 mesi, con una buona correlazione con l’evoluzione clinica della dattilite”.
“Pertanto, l’esame ecografico delle dita affette da dattilite potrebbe essere considerato uno strumento utile aggiuntivo per valutare le variazioni articolari ed extra-articolari dopo infiltrazione con steroidi dei tendini flessori digitali dei pazienti con dattilite acuta”.
Nicola Casella
Bibliografia
Girolimetto N et al. Ultrasound Effectiveness of Steroid Injection for hand Psoriatic Dactylitis: Results from a Longitudinal Observational Study [published online ahead of print, 2021 Oct 15]. Rheumatol Ther. 2021;10.1007/s40744-021-00383-z. doi:10.1007/s40744-021-00383-z
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