Terapia
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Davide Filippini
Divisione di Reumatologia - ASO Niguarda- Milano Nel corso dell'XI° Congresso del CROI, tenutosi a Bologna lo scorso aprile, è stato fatto il punto su una condizione parafisiologica che merita la massima attenzione da parte dei reumatologi: la gravidanza. Alla sessione hanno partecipato i dottori Filippini, Brucato, Muscarà e Gorla. Tutti hanno sottolineato quanto le malattie reumatiche autoimmuni prediligono il sesso femminile e talvolta esordiscono quando le donne sono ancora in età fertile. Gli esiti di una gravidanza in corso di malattia reumatica autoimmune sono riportati spesso come peggiori rispetto ad una gravidanza normale, ma in percentuali molto variabili a seconda delle casistiche.
Le patologie fetali comprendono: aborti precoci (entro la 10ª settimana), morti fetali tardive, prematurità (nascita prima della 37ª settimana, ma temibile soprattutto se prima della 34ª), ritardo di crescita intrauterino, insufficienza placentare. Queste patologie si associano più frequentemente al LES ed alla sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi.
Gli anticorpi anti Ro/SSA ed anti La/SSB nella madre si possono associare al cosiddetto Lupus Neonatale, la cui complicanza più temibile è il raro blocco cardiaco congenito (1-2% dei casi). Il blocco cardiaco congenito può portare alla morte del feto per scompenso cardiaco ed idrope oppure consentire la nascita di neonati in buone condizioni generali, ma che potranno richiedere nel corso della loro vita il posizionamento di un pace maker.
La strategia ottimale per ridurre al minimo i rischi per la salute della madre e del feto è la programmazione della gravidanza, che presuppone:
- scelta di una contraccezione efficace;
- accurata valutazione preconcezionale, volta a verificare, oltre ai comuni esami infettivologici, la fase di attività della malattia, la terapia incorso e le sue possibili implicazioni rispetto ad una gravidanza, la presenza di alcuni anticorpi specifici (LAC, ACA; anti-Beta2glicoproteina I), anti-Ro/SSA, anti-La/SSB), la funzionalità tiroidea. E' buona regola che la malattia di base sia in fase di remissione quando inizia una gravidanza, specie per quanto riguarda la nefrite lupica. Inoltre alti titoli di anti nDNA si associano ad aumentato rischio di riattivazione del LES, soprattutto a livello renale.
Durante la gravidanza è opportuno controllare esami comuni ed esami immunologici specifici. Tra gli esami comuni: emocromo con formula leucocitaria e piastrine, glicemia, urea, creatinina ed esame urina.
Gli esami specifici dipendono dalla patologia di base della madre e dal sospetto clinico durante la gravidanza. Conoscere fin dall'inizio della gravidanza una positività degli anti-SSA e/o anti-SSB nella madre è importante per instaurare un adeguato monitoraggio immuno-reumatologico ed ostetrico.
Gli esami specifici servono in alcuni casi ad evidenziare una riacutizzazione della malattia o la comparsa di complicanze. Ne sono esempi gli anti-nDNA nel LES, il LAC e gli anti-fosfolipidi nella sindrome da anti-fosfolipidi. Analoga valutazione è importante anche nel periodo del puerperio per le possibili riacutizzazioni.
L'impiego dei farmaci in gravidanza è in genere guidato dalla classificazione della FDA, che valuta il rischio di danno fetale per ciascun farmaco. Bisogna però considerare che gli studi controllati per i nuovi farmaci hanno come criterio di esclusione la gravidanza e l'allattamento. Pertanto la teratogenicità tabulata dalla FDA si basa essenzialmente su modelli sperimentali, non completamente sovrapponibili a quelli umani. Le informazioni sui nuovi farmaci derivano principalmente da esposizioni casuali in donne gravide in trattamento e sono quindi molto limitati. Inoltre è necessario un follow up a lungo termine dei bambini esposti in utero per dare risposte definitive in merito. Allo scopo di meglio puntualizzare le conoscenze sull'argomento sono state pubblicate nel 2006 raccomandazioni che derivano da un lavoro collaborativo che ha coinvolto anche la Società Italiana di Reumatologia e che si basa su esperienze di esperti e su revisione della letteratura in un arco di tempo di oltre 40 anni. Queste raccomandazioni, per i motivi sopra esposti, non corrispondono sempre alle categorie FDA.
Alcuni farmaci sono sicuramente da evitare in gravidanza, in quanto teratogeni, ed hanno bisogno di wash out prima del concepimento (Methotrexate, Ciclofosfamide, Leflunomide, Micofenolato mofetile). Altri farmaci sono concessi in gravidanza pur con limitazioni specifiche legate al tipo di farmaco ed al singolo caso (Prednisone, Prednisolone, Metilprednisolone, Idrossiclorochina, Sulfasalazina, Azatioprina, Ciclosporina A, Ig vena alte dosi). Analogo discorso riguarda il periodo dell'allattamento.
Per i farmaci biologici le esperienze sono ancora molto scarse ed i dati a disposizione sull'esito della gravidanza sono ancora molto limitati.
In conclusione, per il buon esito di una gravidanza in corso di patologia autoimmune è fondamentale che almeno le gravidanze più a rischio vengano seguite da un'equipe multidisciplinare con adeguata esperienza nel settore, in grado di individuare tempestivamente riacutizzazioni della malattia nella madre e/o complicanze materno-fetali e di adottare un atteggiamento tempestivamente "aggressivo" qualora si renda necessario.
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CROI 2008: Gravidanza e connettiviti, management clinico
Divisione di Reumatologia - ASO Niguarda- Milano Nel corso dell'XI° Congresso del CROI, tenutosi a Bologna lo scorso aprile, è stato fatto il punto su una condizione parafisiologica che merita la massima attenzione da parte dei reumatologi: la gravidanza. Alla sessione hanno partecipato i dottori Filippini, Brucato, Muscarà e Gorla. Tutti hanno sottolineato quanto le malattie reumatiche autoimmuni prediligono il sesso femminile e talvolta esordiscono quando le donne sono ancora in età fertile. Gli esiti di una gravidanza in corso di malattia reumatica autoimmune sono riportati spesso come peggiori rispetto ad una gravidanza normale, ma in percentuali molto variabili a seconda delle casistiche.
Le patologie fetali comprendono: aborti precoci (entro la 10ª settimana), morti fetali tardive, prematurità (nascita prima della 37ª settimana, ma temibile soprattutto se prima della 34ª), ritardo di crescita intrauterino, insufficienza placentare. Queste patologie si associano più frequentemente al LES ed alla sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi.
Gli anticorpi anti Ro/SSA ed anti La/SSB nella madre si possono associare al cosiddetto Lupus Neonatale, la cui complicanza più temibile è il raro blocco cardiaco congenito (1-2% dei casi). Il blocco cardiaco congenito può portare alla morte del feto per scompenso cardiaco ed idrope oppure consentire la nascita di neonati in buone condizioni generali, ma che potranno richiedere nel corso della loro vita il posizionamento di un pace maker.
La strategia ottimale per ridurre al minimo i rischi per la salute della madre e del feto è la programmazione della gravidanza, che presuppone:
- scelta di una contraccezione efficace;
- accurata valutazione preconcezionale, volta a verificare, oltre ai comuni esami infettivologici, la fase di attività della malattia, la terapia incorso e le sue possibili implicazioni rispetto ad una gravidanza, la presenza di alcuni anticorpi specifici (LAC, ACA; anti-Beta2glicoproteina I), anti-Ro/SSA, anti-La/SSB), la funzionalità tiroidea. E' buona regola che la malattia di base sia in fase di remissione quando inizia una gravidanza, specie per quanto riguarda la nefrite lupica. Inoltre alti titoli di anti nDNA si associano ad aumentato rischio di riattivazione del LES, soprattutto a livello renale.
Durante la gravidanza è opportuno controllare esami comuni ed esami immunologici specifici. Tra gli esami comuni: emocromo con formula leucocitaria e piastrine, glicemia, urea, creatinina ed esame urina.
Gli esami specifici dipendono dalla patologia di base della madre e dal sospetto clinico durante la gravidanza. Conoscere fin dall'inizio della gravidanza una positività degli anti-SSA e/o anti-SSB nella madre è importante per instaurare un adeguato monitoraggio immuno-reumatologico ed ostetrico.
Gli esami specifici servono in alcuni casi ad evidenziare una riacutizzazione della malattia o la comparsa di complicanze. Ne sono esempi gli anti-nDNA nel LES, il LAC e gli anti-fosfolipidi nella sindrome da anti-fosfolipidi. Analoga valutazione è importante anche nel periodo del puerperio per le possibili riacutizzazioni.
L'impiego dei farmaci in gravidanza è in genere guidato dalla classificazione della FDA, che valuta il rischio di danno fetale per ciascun farmaco. Bisogna però considerare che gli studi controllati per i nuovi farmaci hanno come criterio di esclusione la gravidanza e l'allattamento. Pertanto la teratogenicità tabulata dalla FDA si basa essenzialmente su modelli sperimentali, non completamente sovrapponibili a quelli umani. Le informazioni sui nuovi farmaci derivano principalmente da esposizioni casuali in donne gravide in trattamento e sono quindi molto limitati. Inoltre è necessario un follow up a lungo termine dei bambini esposti in utero per dare risposte definitive in merito. Allo scopo di meglio puntualizzare le conoscenze sull'argomento sono state pubblicate nel 2006 raccomandazioni che derivano da un lavoro collaborativo che ha coinvolto anche la Società Italiana di Reumatologia e che si basa su esperienze di esperti e su revisione della letteratura in un arco di tempo di oltre 40 anni. Queste raccomandazioni, per i motivi sopra esposti, non corrispondono sempre alle categorie FDA.
Alcuni farmaci sono sicuramente da evitare in gravidanza, in quanto teratogeni, ed hanno bisogno di wash out prima del concepimento (Methotrexate, Ciclofosfamide, Leflunomide, Micofenolato mofetile). Altri farmaci sono concessi in gravidanza pur con limitazioni specifiche legate al tipo di farmaco ed al singolo caso (Prednisone, Prednisolone, Metilprednisolone, Idrossiclorochina, Sulfasalazina, Azatioprina, Ciclosporina A, Ig vena alte dosi). Analogo discorso riguarda il periodo dell'allattamento.
Per i farmaci biologici le esperienze sono ancora molto scarse ed i dati a disposizione sull'esito della gravidanza sono ancora molto limitati.
In conclusione, per il buon esito di una gravidanza in corso di patologia autoimmune è fondamentale che almeno le gravidanze più a rischio vengano seguite da un'equipe multidisciplinare con adeguata esperienza nel settore, in grado di individuare tempestivamente riacutizzazioni della malattia nella madre e/o complicanze materno-fetali e di adottare un atteggiamento tempestivamente "aggressivo" qualora si renda necessario.
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