Terapia
Quasi il 78% delle donne svedesi al di sopra dei 55 anni che hanno avuto una frattura atipica del femore nel 2008 avevano assunto dei bifosfonati, ma il rischio assoluto di queste fratture è sufficientemente basso da giustificarne la prescrizione. È quanto emerge da uno studio retrospettivo condotto dalle Università di Linköping e Uppsala e pubblicato il 5 maggio sul New England Journal of Medicine.
Nelle utilizzatrici dei bifosfonati, il rischio relativo di una frattura atipica aggiustato in base all'età è risultato del 47,3, mentre l'incidenza grezza della fratture è stata di 0,09 per 10.000 pazienti- anno tra le donne che non avevano mai preso bifosfonati contro 5,5 tra quelle che li avevano presi.
Questi risultati, scrivono gli autori nelle conclusioni dovrebbero rassicurare le donne in terapia con questi farmaci. Se utilizzati secondo indicazione, i benefici nella prevenzione delle fratture supereranno di gran lunga i rischi di una frattura atipica.
Secondo molti esperti, questo studio consentirà di mettere la parola fine alla diatriba su questo problema, in virtù non solo dell'ampiezza del campione studiato - il milione e mezzo di donne svedesi che nel 2008 avevano almeno 55 anni studiato - ma anche del fatto che gli autori hanno esaminato le radiografie di tutte quelle che avevano determinati tipi di fratture al femore.
Del resto, le conclusioni del lavoro non fanno che confermare quelle di altri studi recenti sull'argomento. Per esempio, anche uno studio apparso su Jama in febbraio ha evidenziato che il trattamento a lungo termine con bifosfonati aumenta il rischio di fratture atipiche femorali;anche in questo caso, però, il rischio assoluto è risultato ridotto (circa 1 caso su 1.000 pazienti-anno) e ampiamente controbilanciato dai benefici della terapia.
Nell'ottobre 2010, dando seguito a una raccomandazione di una task force dell'American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), l'Fda aveva modificato la scheda di prodotto dei bifosfonati indicati per il trattamento dell'osteoporosi inserendo un'avvertenza sul possibile aumento del rischio di fratture sottotrocanteriche (che si verificano appena al di sotto della testa del femore) e della diafisi femorale (riguardanti il copro del femore). L'agenzia aveva però anche detto che le donne in trattamento con questi farmaci non avrebbero dovuto smettere di prenderli perché i bifosfonati prevengono molte più fratture di quelle che possono provocare.
Il mese scorso anche il Chmp dell'Ema ha preso una misura analoga. L'organismo ha infatti terminato la revisione dei dati clinici sulle fratture atipiche da bisfosfonati, concludendo che si tratta di un effetto di classe e che il beneficio di questi agenti supera i possibili rischi. Nell'Rcp di questi anti-osteoporosi sarà quindi inclusa un'avvertenza su tale rischio. Si estende così a tutta la classe il warning inizialmente inserito nel 2008 solo per i prodotti a base di alendronato.
Per lo studio pubblicato ora sul Nejm, gli autori hanno passato al setaccio il registro nazionale svedese sui pazienti ospedalizzati (il National Swedish Patient Register) e hanno identificato 12.777 donne over 55 che avevano subito una frattura femorale nel 2008. Di queste, 1.271 avevano avuto una frattura sottotrocanterica o della diafisi femorale e di queste si sono rintracciate le radiografie in 1.234 casi. Un riesame di tali radiografie ha mostrato che in 59 di essi si trattava di una frattura atipica.
Elizabeth Shane, co-presidente della task force dell'ASBMR che aveva spinto l'Fda a cambiare il foglietto illustrativo dei bifosfonati, ha spiegato che altri studi su questi farmaci avevano classificato alcune fratture come atipiche senza un riesame delle radiografie per avere una conferma diagnostica. Cosa che invece è stata fatta nello studio svedese appena pubblicato e che rappresenta senz'altro un suo punto di forza.
Nel sottogruppo delle donne che hanno avuto una frattura atipica, 46, quasi il 78%, aveva assunto bifosfonati, una percentuale in linee con quella del consumo nazionale di questi farmaci da parte delle donne svedesi.
L'aumento del rischio di fratture atipiche del femore associato all'uso dei bifosfonati è risultato indipendente dalla presenza di comorbidità o dall'uso concomitante di altri farmaci, come gli inibitori della pompa protonica, noti per influire sul metabolismo osseo.
Inoltre, si è visto che dopo la sospensione di questi farmaci il rischio diminuisce del 70% ogni anno, risultato che ha implicazioni incoraggianti in caso di terapia prolungata. Dal momento che non è chiaro quanto a lungo si possano trattare le pazienti con bifosfonati in sicurezza, l'ASBMR raccomanda una sospensione dopo 5 anni. Dopodichè molti medici danno alle loro pazienti una "vacanza dal farmaco" per uno o 2 anni e quindi riprendono la terapia. Il rapido declino del rischio di frattura una volta che si smette di prendere i farmaci, ha affermato la Shane, contribuisce a giustificare questa vacanza.
J. Schilcher, et al. Bisphosphonate Use and Atypical Fractures of the Femoral Shaft. N Engl J Med. 2011;364:1728-1737.
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Bifosfonati, basso il rischio assoluto di fratture atipiche
Nelle utilizzatrici dei bifosfonati, il rischio relativo di una frattura atipica aggiustato in base all'età è risultato del 47,3, mentre l'incidenza grezza della fratture è stata di 0,09 per 10.000 pazienti- anno tra le donne che non avevano mai preso bifosfonati contro 5,5 tra quelle che li avevano presi.
Questi risultati, scrivono gli autori nelle conclusioni dovrebbero rassicurare le donne in terapia con questi farmaci. Se utilizzati secondo indicazione, i benefici nella prevenzione delle fratture supereranno di gran lunga i rischi di una frattura atipica.
Secondo molti esperti, questo studio consentirà di mettere la parola fine alla diatriba su questo problema, in virtù non solo dell'ampiezza del campione studiato - il milione e mezzo di donne svedesi che nel 2008 avevano almeno 55 anni studiato - ma anche del fatto che gli autori hanno esaminato le radiografie di tutte quelle che avevano determinati tipi di fratture al femore.
Del resto, le conclusioni del lavoro non fanno che confermare quelle di altri studi recenti sull'argomento. Per esempio, anche uno studio apparso su Jama in febbraio ha evidenziato che il trattamento a lungo termine con bifosfonati aumenta il rischio di fratture atipiche femorali;anche in questo caso, però, il rischio assoluto è risultato ridotto (circa 1 caso su 1.000 pazienti-anno) e ampiamente controbilanciato dai benefici della terapia.
Nell'ottobre 2010, dando seguito a una raccomandazione di una task force dell'American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), l'Fda aveva modificato la scheda di prodotto dei bifosfonati indicati per il trattamento dell'osteoporosi inserendo un'avvertenza sul possibile aumento del rischio di fratture sottotrocanteriche (che si verificano appena al di sotto della testa del femore) e della diafisi femorale (riguardanti il copro del femore). L'agenzia aveva però anche detto che le donne in trattamento con questi farmaci non avrebbero dovuto smettere di prenderli perché i bifosfonati prevengono molte più fratture di quelle che possono provocare.
Il mese scorso anche il Chmp dell'Ema ha preso una misura analoga. L'organismo ha infatti terminato la revisione dei dati clinici sulle fratture atipiche da bisfosfonati, concludendo che si tratta di un effetto di classe e che il beneficio di questi agenti supera i possibili rischi. Nell'Rcp di questi anti-osteoporosi sarà quindi inclusa un'avvertenza su tale rischio. Si estende così a tutta la classe il warning inizialmente inserito nel 2008 solo per i prodotti a base di alendronato.
Per lo studio pubblicato ora sul Nejm, gli autori hanno passato al setaccio il registro nazionale svedese sui pazienti ospedalizzati (il National Swedish Patient Register) e hanno identificato 12.777 donne over 55 che avevano subito una frattura femorale nel 2008. Di queste, 1.271 avevano avuto una frattura sottotrocanterica o della diafisi femorale e di queste si sono rintracciate le radiografie in 1.234 casi. Un riesame di tali radiografie ha mostrato che in 59 di essi si trattava di una frattura atipica.
Elizabeth Shane, co-presidente della task force dell'ASBMR che aveva spinto l'Fda a cambiare il foglietto illustrativo dei bifosfonati, ha spiegato che altri studi su questi farmaci avevano classificato alcune fratture come atipiche senza un riesame delle radiografie per avere una conferma diagnostica. Cosa che invece è stata fatta nello studio svedese appena pubblicato e che rappresenta senz'altro un suo punto di forza.
Nel sottogruppo delle donne che hanno avuto una frattura atipica, 46, quasi il 78%, aveva assunto bifosfonati, una percentuale in linee con quella del consumo nazionale di questi farmaci da parte delle donne svedesi.
L'aumento del rischio di fratture atipiche del femore associato all'uso dei bifosfonati è risultato indipendente dalla presenza di comorbidità o dall'uso concomitante di altri farmaci, come gli inibitori della pompa protonica, noti per influire sul metabolismo osseo.
Inoltre, si è visto che dopo la sospensione di questi farmaci il rischio diminuisce del 70% ogni anno, risultato che ha implicazioni incoraggianti in caso di terapia prolungata. Dal momento che non è chiaro quanto a lungo si possano trattare le pazienti con bifosfonati in sicurezza, l'ASBMR raccomanda una sospensione dopo 5 anni. Dopodichè molti medici danno alle loro pazienti una "vacanza dal farmaco" per uno o 2 anni e quindi riprendono la terapia. Il rapido declino del rischio di frattura una volta che si smette di prendere i farmaci, ha affermato la Shane, contribuisce a giustificare questa vacanza.
J. Schilcher, et al. Bisphosphonate Use and Atypical Fractures of the Femoral Shaft. N Engl J Med. 2011;364:1728-1737.
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