News Scientifiche
Uno studio pubblicato su BMJ Open ha messo a punto e validato una nuova regola (the Clinical Arthritis RulE - CARE), basata su alcuni parametri clinici, che potrebbe rivelarsi particolarmente utile per i medici che non si sentono particolarmente esperti nell’effettuare una valutazione articolare necessaria ad individuare la presenza di sinovite. L’applicazione di questa regola clinica si è dimostrata efficacia per l’identificazione delle artriti infiammatorie all’esordio.
Razionale e obiettivi dello studio
E’ ormai consolidata, in letteratura, la nozione per cui un inizio precoce della terapia con DMARDs sia fortemente associato ad un miglioramento degli outcome di artrite reumatoide (AR). Alla luce di questo dato consolidato, pertanto, sia le linee guida nazionali che quelle internazionali suggeriscono un precoce coinvolgimento del reumatologo nel trattamento dei pazienti con artrite infiammatoria.
Nello specifico, EULAR raccomanda che i MMG passino in cura allo specialista reumatologo gli individui affetti da artrite infiammatoria all’esordio entro 6 settimane dall’insorgenza della sintomatologia, mentre le linee guida NICE, nel Regno Unito, suggeriscono tale passaggio di competenza in presenza di pazienti con sinovite di nuova insorgenza e persistente (>3-4 settimane) in un arco di tempo strettissimo (3 giorni lavorativi).
I dati attualmente disponibili sul passaggio di cura dal MMG al reumatologo sono, però sconfortanti: attualmente solo il 17% di pazienti viene indirizzato allo specialista nei tempi indicati dalle Linee Guida esistenti. Nello specifico, quelle che si riscontra nella realtà è che il MMG visita i pazienti con AR da 4 volte fino a più di 8 volte, prima di mandarli dallo specialista. Ciò potrebbe dipendere dalla difficoltà di differenziare correttamente i pazienti con artrite infiammatoria all’esordio dai pazienti con altri tipi di sintomatologia muscoloscheletrica comuni.
Allo scopo di migliorare l’identificazione precoce delle artriti infiammatorie, in alcuni paesi sono state messe a punto alcune iniziative ad hoc, come i sistemi di triage: quello attualmente meglio studiato (the Early Inflammatory Arthritis Questionnaire), è stato sviluppato e validato nei pazienti sottoposti a cure di secondo o di terzo livello.
Al contempo, sono state implementate alcune linee guida specificatamente destinate ai MMG e alcune campagne di sensibilizzazione al pubblico, finalizzate a semplificare la conoscenza del pattern tipico di riconoscimento delle artriti infiammatorie (una di queste, nota come S-Factor, si declina nella conoscenza di una triade sintomatologica caratteristica: Stiffness, Swelling, Squeezing – rigidità, tumefazione e compressione articolare).
Nessuna delle iniziative sopra indicate, tuttavia, era stata implementata grazie all’utilizzo dei dati provenienti dalla Medicina di Base, assumendo per vera l’ipotesi (tutt’altro che fondata) secondo la quale tutti i MMG sarebbero in grado di discriminare la presenza/assenza di tumefazione articolare, uno step che continua a rappresentare un ostacolo all’individuazione precoce delle artriti infiammatorie.
L’obiettivo di questo studio, pertanto, è stato quello di sviluppare e validare una regola clinica per aiutare i MMG ad identificare i pazienti con artrite infiammatoria all’esordio da inviare tempestivamente allo specialista reumatologo per le cure appropriate.
Disegno dello studio
Questo studio di convalida secondo l’approccio split-sample (che divide il campione in due sotto-campioni equivalenti) e di derivazione (creazione regola clinica) ha reclutato 1.288 individui, visitati presso la Leiden Early Recognition Clinica tra il 2010 e il 2015.
I soggetti reclutati nello studio sono stati sottoposti a screening doppio settimanale dal 2010 al 2014, e poi a screening singolo settimanale all’inizio del 2014.
I medici che avevano mandato i partecipanti in clinica sospettavano la presenza di artrite infiammatoria, ma non erano stati in grado di confermare la diagnosi.
Sono stati utilizzati modelli di regressione logistica per esaminare la relazione tra alcune caratteristiche cliniche e la presenza di artrite infiammatoria in 644 partecipanti allo studio. La validazione della regola clinica secondo l’approccio split-sample, invece, è stata effettuata per i risultati ottenuti negli altri 644 partecipanti.
Da questi risultati è stata sviluppata una regola clinica che ha prodotto un punteggio compreso tra 0 e 7,5, indicativo di artrite infiammatoria.
Risultati principali
L’artrite infiammatoria è stata identificata da un reumatologo nel 41% dei pazienti dello studio. Dai risultati dell’analisi univariata è emerso che l’appartenenza al sesso maschile, un’età uguale o superiore a 60 anni, una durata della sintomatologia inferiore a 6 settimane, il riscontro di rigidità mattutina per più di un’ora, un numero ridotto di articolazioni dolenti (1-3 articolazioni), la presenza di tumefazione articolare riferita dai pazienti e la difficoltà di stringere il pugno erano associati con l’artrite infiammatoria nel dataset di derivazione.
Grazie all’analisi multivariata, è stata implementata una regola semplificata, comprendente i sette item sopra indicati. La derivazione di questa regola ha portato ad una AUC pari a 0,74, mentre la validazione di questa regola ha portato ad una AUC pari a 0,71.
Da ultimo, per simulare un setting di Medicina Primaria, sono stati condotti test ripetuti per esaminare il potere prognostico in caso di prevalenza più ridotta di artrite infiammatoria (prevalenza fissata= 20%).
La regola clinica semplificata è stata implementata in un’applicazione web che fornisce una predizione della presenza di artrite infiammatoria in atto a livello di singolo paziente. Tale applicazione web è accessibile al seguente indirizzo web: http://caretool.eu
Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ammesso che la limitazione principale del loro lavoro era data dalla raccolta di dati in un setting intermedio, a cavallo tra le cure di primo e di secondo livello, a sottolineare la necessità di un’ulteriore validazione della regola clinica implementata nel setting specifico della Medicina di Base, da effettuare in studi ulteriori.
E’ stato poi sottolineato come il tool non avesse lo scopo di individuare specificatamente l’AR all’esordio (la cui prevalenza è maggiore nel sesso femminile, anziché nel sesso maschile, uno degli item della regola clinica messa a punto) ma le artriti indifferenziate in generale.
“Il nostro obiettivo – spiegano meglio i ricercatori – era quello di facilitare l’identificazione delle artriti infiammatorie e non di condurre uno studio longitudinale per predire lo sviluppo di diagnosi specifiche (es: AR) successive. Questo spiega perché alcuni fattori, non proprio tipici dell’AR (sesso maschile, numero ridotto di articolazioni dolenti, durata di malattia ridotta) siano risultati associati alla presenza di artriti infiammatorie”.
Ciò premesso, i ricercatori hanno concluso la discussione del lavoro auspicando che i dati da loro ottenuti rappresentino il preludio ad una metodologia guidata dai dati che sia in grado di aiutare i MMG e agli altri professionisti della salute coinvolti nelle decisioni da intraprendere per una migliore gestione del pazienti con sospetta artrite infiammatoria all’esordio.
Nicola Casella
Bibliografia
Ten Brinck R et al. For peer review onlyDevelopment and validation of a clinical rule for recognition of early inflammatory arthritis. BMJ Open 2019; e-pub ahead-of-print
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Artriti infiammatorie all'esordio, da regola clinica validata un aiuto alla loro identificazione
Razionale e obiettivi dello studio
E’ ormai consolidata, in letteratura, la nozione per cui un inizio precoce della terapia con DMARDs sia fortemente associato ad un miglioramento degli outcome di artrite reumatoide (AR). Alla luce di questo dato consolidato, pertanto, sia le linee guida nazionali che quelle internazionali suggeriscono un precoce coinvolgimento del reumatologo nel trattamento dei pazienti con artrite infiammatoria.
Nello specifico, EULAR raccomanda che i MMG passino in cura allo specialista reumatologo gli individui affetti da artrite infiammatoria all’esordio entro 6 settimane dall’insorgenza della sintomatologia, mentre le linee guida NICE, nel Regno Unito, suggeriscono tale passaggio di competenza in presenza di pazienti con sinovite di nuova insorgenza e persistente (>3-4 settimane) in un arco di tempo strettissimo (3 giorni lavorativi).
I dati attualmente disponibili sul passaggio di cura dal MMG al reumatologo sono, però sconfortanti: attualmente solo il 17% di pazienti viene indirizzato allo specialista nei tempi indicati dalle Linee Guida esistenti. Nello specifico, quelle che si riscontra nella realtà è che il MMG visita i pazienti con AR da 4 volte fino a più di 8 volte, prima di mandarli dallo specialista. Ciò potrebbe dipendere dalla difficoltà di differenziare correttamente i pazienti con artrite infiammatoria all’esordio dai pazienti con altri tipi di sintomatologia muscoloscheletrica comuni.
Allo scopo di migliorare l’identificazione precoce delle artriti infiammatorie, in alcuni paesi sono state messe a punto alcune iniziative ad hoc, come i sistemi di triage: quello attualmente meglio studiato (the Early Inflammatory Arthritis Questionnaire), è stato sviluppato e validato nei pazienti sottoposti a cure di secondo o di terzo livello.
Al contempo, sono state implementate alcune linee guida specificatamente destinate ai MMG e alcune campagne di sensibilizzazione al pubblico, finalizzate a semplificare la conoscenza del pattern tipico di riconoscimento delle artriti infiammatorie (una di queste, nota come S-Factor, si declina nella conoscenza di una triade sintomatologica caratteristica: Stiffness, Swelling, Squeezing – rigidità, tumefazione e compressione articolare).
Nessuna delle iniziative sopra indicate, tuttavia, era stata implementata grazie all’utilizzo dei dati provenienti dalla Medicina di Base, assumendo per vera l’ipotesi (tutt’altro che fondata) secondo la quale tutti i MMG sarebbero in grado di discriminare la presenza/assenza di tumefazione articolare, uno step che continua a rappresentare un ostacolo all’individuazione precoce delle artriti infiammatorie.
L’obiettivo di questo studio, pertanto, è stato quello di sviluppare e validare una regola clinica per aiutare i MMG ad identificare i pazienti con artrite infiammatoria all’esordio da inviare tempestivamente allo specialista reumatologo per le cure appropriate.
Disegno dello studio
Questo studio di convalida secondo l’approccio split-sample (che divide il campione in due sotto-campioni equivalenti) e di derivazione (creazione regola clinica) ha reclutato 1.288 individui, visitati presso la Leiden Early Recognition Clinica tra il 2010 e il 2015.
I soggetti reclutati nello studio sono stati sottoposti a screening doppio settimanale dal 2010 al 2014, e poi a screening singolo settimanale all’inizio del 2014.
I medici che avevano mandato i partecipanti in clinica sospettavano la presenza di artrite infiammatoria, ma non erano stati in grado di confermare la diagnosi.
Sono stati utilizzati modelli di regressione logistica per esaminare la relazione tra alcune caratteristiche cliniche e la presenza di artrite infiammatoria in 644 partecipanti allo studio. La validazione della regola clinica secondo l’approccio split-sample, invece, è stata effettuata per i risultati ottenuti negli altri 644 partecipanti.
Da questi risultati è stata sviluppata una regola clinica che ha prodotto un punteggio compreso tra 0 e 7,5, indicativo di artrite infiammatoria.
Risultati principali
L’artrite infiammatoria è stata identificata da un reumatologo nel 41% dei pazienti dello studio. Dai risultati dell’analisi univariata è emerso che l’appartenenza al sesso maschile, un’età uguale o superiore a 60 anni, una durata della sintomatologia inferiore a 6 settimane, il riscontro di rigidità mattutina per più di un’ora, un numero ridotto di articolazioni dolenti (1-3 articolazioni), la presenza di tumefazione articolare riferita dai pazienti e la difficoltà di stringere il pugno erano associati con l’artrite infiammatoria nel dataset di derivazione.
Grazie all’analisi multivariata, è stata implementata una regola semplificata, comprendente i sette item sopra indicati. La derivazione di questa regola ha portato ad una AUC pari a 0,74, mentre la validazione di questa regola ha portato ad una AUC pari a 0,71.
Da ultimo, per simulare un setting di Medicina Primaria, sono stati condotti test ripetuti per esaminare il potere prognostico in caso di prevalenza più ridotta di artrite infiammatoria (prevalenza fissata= 20%).
La regola clinica semplificata è stata implementata in un’applicazione web che fornisce una predizione della presenza di artrite infiammatoria in atto a livello di singolo paziente. Tale applicazione web è accessibile al seguente indirizzo web: http://caretool.eu
Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ammesso che la limitazione principale del loro lavoro era data dalla raccolta di dati in un setting intermedio, a cavallo tra le cure di primo e di secondo livello, a sottolineare la necessità di un’ulteriore validazione della regola clinica implementata nel setting specifico della Medicina di Base, da effettuare in studi ulteriori.
E’ stato poi sottolineato come il tool non avesse lo scopo di individuare specificatamente l’AR all’esordio (la cui prevalenza è maggiore nel sesso femminile, anziché nel sesso maschile, uno degli item della regola clinica messa a punto) ma le artriti indifferenziate in generale.
“Il nostro obiettivo – spiegano meglio i ricercatori – era quello di facilitare l’identificazione delle artriti infiammatorie e non di condurre uno studio longitudinale per predire lo sviluppo di diagnosi specifiche (es: AR) successive. Questo spiega perché alcuni fattori, non proprio tipici dell’AR (sesso maschile, numero ridotto di articolazioni dolenti, durata di malattia ridotta) siano risultati associati alla presenza di artriti infiammatorie”.
Ciò premesso, i ricercatori hanno concluso la discussione del lavoro auspicando che i dati da loro ottenuti rappresentino il preludio ad una metodologia guidata dai dati che sia in grado di aiutare i MMG e agli altri professionisti della salute coinvolti nelle decisioni da intraprendere per una migliore gestione del pazienti con sospetta artrite infiammatoria all’esordio.
Nicola Casella
Bibliografia
Ten Brinck R et al. For peer review onlyDevelopment and validation of a clinical rule for recognition of early inflammatory arthritis. BMJ Open 2019; e-pub ahead-of-print
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