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Conferme ma anche qualche sorpresa dai risultati di una survey che si è proposta di fotografare la situazione d'impiego dei DMARD negli USA, individuando alcuni fattori condizionanti il loro impiego.
Se, infatti, come atteso, il sesso di appartenza e l'entità della copertura assicurativa sanitaria sono risultate associate in modo significativo con l'impiego di uno o più DMARD (convenzionale o biologico), contrariamente alle previsioni è emerso che l'appartenenza ad una determinata etnia non si associa all'impiego di questi farmaci, a suggerire l'esistenza di una riduzione delle disparità di accesso al trattamento prescritto.
Lo studio è stato pubblicato sulla rivista Seminars in Arthritis & Rheumatism.
Razionale e disegno dello studio
Le Linee guida (LG) attuali dell'American College of Rheumatology raccomandano il ricorso iniziale ai DMARDs durante le le prime fasi di AR, lasciando il ricorso ai DMARDb per le forme più severe di malattia o a seguito del fallimento terapeutico con i DMARDs precedentemente utilizzati, ricordano gli autori nell'introduzione al lavoro.
Allo scopo di fornire un'istantanea del pattern corrente di utilizzo di tutti i farmaci sopra menzionati nell'AR, i ricercatori hanno analizzato i dati più recenti NAMCS (the National Ambulatory Medical Care Survey), che includevano le visite in Medicina d'Urgenza dal 2005 al 2014 e quelle extra-ospedaliere dal 2005 al 2011.
Sono state prese in considerazione, nello specifico, le prescrizioni di DMARDs tradizionali, come MTZ e idroclorochina, quelle di DMARDb come gli antagonisti del TNF-alfa, nonché quelle di FANS e CS.
Su tutte le visite registrate nel database dal 2005 al 2014, 1.405 erano da ascrivere a pazienti con AR. Questi erano in maggioranza di sesso femminile (76,3%) e di etnia caucasica (74,9%) e, più della metà, aventi un'età superiore a 60 anni.
Per studiare il ruolo di alcuni fattori sul ruolo prescrittivo, sono stati utilizzati dei modelli di regressione logistica. Le covariate analizzate in questi modelli sono state l'età, il sesso, l'etnia di appartenza, la tipologia di copertura sanitaria, il prescrittore (medico generico o specialista), la regione geografica di residenza e il numero di comorbilità.
Risultati principali
Nel complesso, sul totale di 1.405 visite effettuate su pazienti con AR, il 76,8% di queste si è conclusa con la prescrizione di un DMARD qualsiasi (il 31,7% con la prescrizione di un DMARDb) mentre il 33,1% non ha dato seguito a trattamento specifico per l'AR.
Nel 18,8% delle visite sono stati prescritti DMARDs da soli, nel 25,7% in associazione a FANS o CS.
Quanto ai DMARDb, questi sono stati prescritti, da soli, nel 5,7% delle visite, in associazione con DMARDs nel 6,7%, e in associazione con FANS o CS nel 12%.
La percentuale di visite associata con la prescrizione finale di un DMARD qualsiasi (convenzionale o biologico) è risultata maggiore negli uomini nei pazienti con copertura assicurativa privata e in quelli affetti da comorbilità.
La percentuale di visite conclusesi con la prescrizione di un DMARDb è risultata superiore nei pazienti aventi meno di 45 anni, titolari di copertura assicurativa sanitaria privata e visitati da un medico generalista (NdR: va sottolineato che la situazione prescrittiva USA è differente da quella italiana relativamente ai farmaci biologici).
Nelle analisi corrette per fattori confondenti, però, è emerso, a sorpresa, che i pazienti coperti dal programma di assistenza statale USA Medicare avevano probabilità maggiori di essere trattati con farmaci biologici (OR=2,58; IC= 1,42-4,70), come pure quelli visitati da uno specialista (OR 3.37, 95% CI 1.40-8.23).
I ricercatori hanno anche documentato un incremento del ricorso ai DMARDb negli Afro-americani, da un 4,8% conclusesi con la loro prescrizione nel triennio 2005-2007 rispetto al 16,8% nel periodo 2011-2014. L'odd ratio corretto per fattori confondenti, tuttavia, non è risultato significativo (OR= 1,84; IC95%= 0,41-8,34).
Anche l'incremento osservato in questo sottogruppo di popolazione relativo all'impiego di un DMARD qualsiasi (convenzionale o biologico), per quanto in crescita, non è risultato statisticamente significativo (OR= 0.93; IC95%= 0,42-2,03).
Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno sottolineato che, nonostante la mancata significatività statistica dell'incremento del ricorso ai DMARD (convenzionali o biologici) nella popolazione statunitense afro-americana, il trend al miglioramento è comunque evidente rispetto ai dati precedentemente presenti nel database NAMCS. E' pertanto possibile ipotizzare, ma servono conferme sulla prevalenza d'impiego di questi farmaci nel corso degli anni, una riduzione della disparità di accesso a questi farmaci.
Inoltre, relativamente all'osservazione di un impiego più ampio dei DMARD nei pazienti assistiti dal programma di assistenza sanitaria pubblica Medicare, è probabile che tale dato si spieghi con la maggior prevalenza di pazienti anziani con AR, in ragione del miglioramento della loro aspettativa di vita, documentato negli ultimi anni.
Sono ora necessari nuovi studi che verifichino se il maggior impiego di DMARD (convenzionali e biologici), attualmente in corso, porti ad un miglioramento degli outcome clinici a lungo termine, e se continuino ad esistere differenze a seconda del sottogruppo di pazienti considerato.
NC
Bibliografia
Gaitonde P, et al "Factors associated with use of disease modifying agents for rheumatoid arthritis in the National Hospital and Ambulatory Medical Care Survey" Sem Arthritis Rheum 2017; DOI: 10.1016/j.semarthrit.2017.10.011.
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Artrite reumatoide, quali fattori condizionano l'impiego dei DMARD?
Se, infatti, come atteso, il sesso di appartenza e l'entità della copertura assicurativa sanitaria sono risultate associate in modo significativo con l'impiego di uno o più DMARD (convenzionale o biologico), contrariamente alle previsioni è emerso che l'appartenenza ad una determinata etnia non si associa all'impiego di questi farmaci, a suggerire l'esistenza di una riduzione delle disparità di accesso al trattamento prescritto.
Lo studio è stato pubblicato sulla rivista Seminars in Arthritis & Rheumatism.
Razionale e disegno dello studio
Le Linee guida (LG) attuali dell'American College of Rheumatology raccomandano il ricorso iniziale ai DMARDs durante le le prime fasi di AR, lasciando il ricorso ai DMARDb per le forme più severe di malattia o a seguito del fallimento terapeutico con i DMARDs precedentemente utilizzati, ricordano gli autori nell'introduzione al lavoro.
Allo scopo di fornire un'istantanea del pattern corrente di utilizzo di tutti i farmaci sopra menzionati nell'AR, i ricercatori hanno analizzato i dati più recenti NAMCS (the National Ambulatory Medical Care Survey), che includevano le visite in Medicina d'Urgenza dal 2005 al 2014 e quelle extra-ospedaliere dal 2005 al 2011.
Sono state prese in considerazione, nello specifico, le prescrizioni di DMARDs tradizionali, come MTZ e idroclorochina, quelle di DMARDb come gli antagonisti del TNF-alfa, nonché quelle di FANS e CS.
Su tutte le visite registrate nel database dal 2005 al 2014, 1.405 erano da ascrivere a pazienti con AR. Questi erano in maggioranza di sesso femminile (76,3%) e di etnia caucasica (74,9%) e, più della metà, aventi un'età superiore a 60 anni.
Per studiare il ruolo di alcuni fattori sul ruolo prescrittivo, sono stati utilizzati dei modelli di regressione logistica. Le covariate analizzate in questi modelli sono state l'età, il sesso, l'etnia di appartenza, la tipologia di copertura sanitaria, il prescrittore (medico generico o specialista), la regione geografica di residenza e il numero di comorbilità.
Risultati principali
Nel complesso, sul totale di 1.405 visite effettuate su pazienti con AR, il 76,8% di queste si è conclusa con la prescrizione di un DMARD qualsiasi (il 31,7% con la prescrizione di un DMARDb) mentre il 33,1% non ha dato seguito a trattamento specifico per l'AR.
Nel 18,8% delle visite sono stati prescritti DMARDs da soli, nel 25,7% in associazione a FANS o CS.
Quanto ai DMARDb, questi sono stati prescritti, da soli, nel 5,7% delle visite, in associazione con DMARDs nel 6,7%, e in associazione con FANS o CS nel 12%.
La percentuale di visite associata con la prescrizione finale di un DMARD qualsiasi (convenzionale o biologico) è risultata maggiore negli uomini nei pazienti con copertura assicurativa privata e in quelli affetti da comorbilità.
La percentuale di visite conclusesi con la prescrizione di un DMARDb è risultata superiore nei pazienti aventi meno di 45 anni, titolari di copertura assicurativa sanitaria privata e visitati da un medico generalista (NdR: va sottolineato che la situazione prescrittiva USA è differente da quella italiana relativamente ai farmaci biologici).
Nelle analisi corrette per fattori confondenti, però, è emerso, a sorpresa, che i pazienti coperti dal programma di assistenza statale USA Medicare avevano probabilità maggiori di essere trattati con farmaci biologici (OR=2,58; IC= 1,42-4,70), come pure quelli visitati da uno specialista (OR 3.37, 95% CI 1.40-8.23).
I ricercatori hanno anche documentato un incremento del ricorso ai DMARDb negli Afro-americani, da un 4,8% conclusesi con la loro prescrizione nel triennio 2005-2007 rispetto al 16,8% nel periodo 2011-2014. L'odd ratio corretto per fattori confondenti, tuttavia, non è risultato significativo (OR= 1,84; IC95%= 0,41-8,34).
Anche l'incremento osservato in questo sottogruppo di popolazione relativo all'impiego di un DMARD qualsiasi (convenzionale o biologico), per quanto in crescita, non è risultato statisticamente significativo (OR= 0.93; IC95%= 0,42-2,03).
Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno sottolineato che, nonostante la mancata significatività statistica dell'incremento del ricorso ai DMARD (convenzionali o biologici) nella popolazione statunitense afro-americana, il trend al miglioramento è comunque evidente rispetto ai dati precedentemente presenti nel database NAMCS. E' pertanto possibile ipotizzare, ma servono conferme sulla prevalenza d'impiego di questi farmaci nel corso degli anni, una riduzione della disparità di accesso a questi farmaci.
Inoltre, relativamente all'osservazione di un impiego più ampio dei DMARD nei pazienti assistiti dal programma di assistenza sanitaria pubblica Medicare, è probabile che tale dato si spieghi con la maggior prevalenza di pazienti anziani con AR, in ragione del miglioramento della loro aspettativa di vita, documentato negli ultimi anni.
Sono ora necessari nuovi studi che verifichino se il maggior impiego di DMARD (convenzionali e biologici), attualmente in corso, porti ad un miglioramento degli outcome clinici a lungo termine, e se continuino ad esistere differenze a seconda del sottogruppo di pazienti considerato.
NC
Bibliografia
Gaitonde P, et al "Factors associated with use of disease modifying agents for rheumatoid arthritis in the National Hospital and Ambulatory Medical Care Survey" Sem Arthritis Rheum 2017; DOI: 10.1016/j.semarthrit.2017.10.011.
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