Malattie reumatiche
Uno studio tutto italiano pubblicato sul numero di giugno di Annals of the Rheumatic Diseases e coordinato da Gianfranco Ferraccioli, dell'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, conferma che nei pazienti con artrite reumatoide (AR) di nuova diagnosi, iniziare una terapia aggressiva entro 3 mesi dall'esordio dei sintomi è fondamentale per raggiungere la remissione.
L'analisi multivariata mostra che iniziare il trattamento molto presto, meno di 12 settimane prima della diagnosi, raddoppia la probabilità di essere in remissione dopo un anno (OR 2,02; IC al 95% 1,25-3,30).
Un secondo fattore predittivo di remissione si è rivelato l'iniziare la terapia con un farmaco anti-reumatico modificante la malattia (DMARD) entro i primi 3 mesi dalla diagnosi (OR 1,65, IC 95% 1,06-2,55).
Negli ultimi dieci anni, gli studi clinici hanno fornito sempre più prove del fatto che iniziare rapidamente il trattamento con obiettivi specifici e mirati, come portare il DAS28 al di sotto di 2,6, può fare la differenza ai fini del risultato clinico.
Per trovare una conferma di queste osservazioni nella pratica clinica reale, il gruppo italiano (formato da ricercatori, oltre che dell'ateneo romano, anche del Policlinico San Matteo di Pavia e dell'Università Politecnica delle Marche) ha condotto uno studio prospettico arruolando tra il 2007 e il 2009 1795 pazienti con sintomi di artrite in fase iniziale da meno di 12 mesi.
La diagnosi iniziale era di AR nel 39,6% dei pazienti, artrite indifferenziata nel 50,7%, artrite psoriasica nel 20,7%, spondiloentesoartrite nel 10,6% e altri disturbi come l'artrite reattiva e la polimialgia reumatica in pochi casi. Inoltre, 148 pazienti erano stati diagnosticati non più tardi dei 3 mesi precedenti l'arruolamento.
Tutti i partecipanti hanno iniziato il trattamento con metotrexate 15 mg a settimana, aumentabile fino a 25 mg a settimana, se necessario. Se dopo 3 mesi la malattia era ancora attiva, il medico curante poteva prescrivere un DMARD aggiuntivo o un inibitore del fattore di necrosi tumorale (TNF) e ciascuno dei tre centri partecipanti poteva trattare i pazienti secondo il proprio protocollo terapeutico.
Tre quarti dei 711 pazienti con una prima diagnosi di AR erano donne e l'età media era di 55 anni. Complessivamente, 481 avevano una malattia moderatamente o molto attiva, con un punteggio del DAS28 superiore a 32, e sono stati inclusi nell'analisi.
La remissione entro 12 mesi (secondo i criteri DAS28) è stata raggiunta dal 34,3% dei pazienti., una percentuale leggermente inferiore a quella osservata in alcuni recenti studi clinici, quali FIN-RACo e TICORA.
"Bisogna considerare, però, che tutti questi studi erano trial randomizzati e controllati e inclusi, con protocolli terapeutici definiti, mentre il nostro studio, in quanto osservazionale, prevedeva un'ampia autonomia individuale nella scelta del regime terapeutico e può dunque riflettere meglio ciò che accade nella pratica clinica reale" scrivono i ricercatori italiani.
Dopo un anno, il 68,4% dei 481 pazienti con malattia moderatamente o molto attiva era in trattamento solo con DMARD convenzionali, mentre il restante 31,6% stava assumendo un inibitore del TNF.
Tra i pazienti diagnosticati da più di 3 mesi all'inizio dello studio, il 74,4% era in terapia con un DMARD tradizionale e il 25,6% con un biologico. Al contrario, tra i pazienti con una diagnosi più recente, il 90,5% stava assumendo solo DMARD convenzionali, mentre il 9,5% prendeva un inibitore del TNF (OR 0,31; IC al 95% 0,15-0,61; P <0,001).
Nel gruppo di pazienti risultati in remissione dopo un anno, solo il 10% di quelli con malattia appena diagnosticata al basale erano in terapia con anti-TNF contro il 32,2% di quelli malati da più tempo (OR 0,23; ICal 95% 0,09-0,64; P = 0,002). Nell'intera coorte, il punteggio dell'Health Assessment Questionnaire (HAQ), che misura la disabilità, era pari a 1,2 all'inizio dello studio ed è sceso fino a 0,5 dopo un anno.
Un punteggio inferiore a 0,5 dell'HAQ, che indica l'assenza di disabilità, è stato raggiunto dal 62,7% dei pazienti con artrite appena diagnosticata contro il 41,3% del gruppo diagnosticata prima (P < 0,001).
Nella discussione, Ferracioli e gli altri autori sottolineano come un trattamento molto precoce della malattia potrebbe tradursi in un beneficio economico notevole grazie a un minor utilizzo dei farmaci biologici.
Poiché è stato assodato che il costo annuale del trattamento aumenta di 20.000 euro se il punteggio dell'HAQ passa da 0,5 a 2, e che, al contrario, una diminuzione del punteggio da 1,5 a 0,5 si traduce in un guadagno di almeno 4385 dollari all'anno, la riduzione significativa dei punteggi dell'HAQ che si ottiene con una terapia precoce sembra comportare un risparmio di spesa" scrive il gruppo italiano.
I risultati di questo studio, concludono Ferracioli e i colleghi, danno ulteriore forza alla raccomandazione della European League Against Rheumatism di inviare dallo specialista reumatologo coloro che si presentano con segni di artrite in più di un articolazione, preferibilmente entro 6 settimane dall'esordio dei sintomi.
E. Gremese, et al. Very early rheumatoid arthritis as a predictor of remission: a multicenter real life prospective study. Ann Rheum Dis 2013; 72: 858-862.
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Artrite reumatoide, iniziare presto le cure cruciale per la remissione
L'analisi multivariata mostra che iniziare il trattamento molto presto, meno di 12 settimane prima della diagnosi, raddoppia la probabilità di essere in remissione dopo un anno (OR 2,02; IC al 95% 1,25-3,30).
Un secondo fattore predittivo di remissione si è rivelato l'iniziare la terapia con un farmaco anti-reumatico modificante la malattia (DMARD) entro i primi 3 mesi dalla diagnosi (OR 1,65, IC 95% 1,06-2,55).
Negli ultimi dieci anni, gli studi clinici hanno fornito sempre più prove del fatto che iniziare rapidamente il trattamento con obiettivi specifici e mirati, come portare il DAS28 al di sotto di 2,6, può fare la differenza ai fini del risultato clinico.
Per trovare una conferma di queste osservazioni nella pratica clinica reale, il gruppo italiano (formato da ricercatori, oltre che dell'ateneo romano, anche del Policlinico San Matteo di Pavia e dell'Università Politecnica delle Marche) ha condotto uno studio prospettico arruolando tra il 2007 e il 2009 1795 pazienti con sintomi di artrite in fase iniziale da meno di 12 mesi.
La diagnosi iniziale era di AR nel 39,6% dei pazienti, artrite indifferenziata nel 50,7%, artrite psoriasica nel 20,7%, spondiloentesoartrite nel 10,6% e altri disturbi come l'artrite reattiva e la polimialgia reumatica in pochi casi. Inoltre, 148 pazienti erano stati diagnosticati non più tardi dei 3 mesi precedenti l'arruolamento.
Tutti i partecipanti hanno iniziato il trattamento con metotrexate 15 mg a settimana, aumentabile fino a 25 mg a settimana, se necessario. Se dopo 3 mesi la malattia era ancora attiva, il medico curante poteva prescrivere un DMARD aggiuntivo o un inibitore del fattore di necrosi tumorale (TNF) e ciascuno dei tre centri partecipanti poteva trattare i pazienti secondo il proprio protocollo terapeutico.
Tre quarti dei 711 pazienti con una prima diagnosi di AR erano donne e l'età media era di 55 anni. Complessivamente, 481 avevano una malattia moderatamente o molto attiva, con un punteggio del DAS28 superiore a 32, e sono stati inclusi nell'analisi.
La remissione entro 12 mesi (secondo i criteri DAS28) è stata raggiunta dal 34,3% dei pazienti., una percentuale leggermente inferiore a quella osservata in alcuni recenti studi clinici, quali FIN-RACo e TICORA.
"Bisogna considerare, però, che tutti questi studi erano trial randomizzati e controllati e inclusi, con protocolli terapeutici definiti, mentre il nostro studio, in quanto osservazionale, prevedeva un'ampia autonomia individuale nella scelta del regime terapeutico e può dunque riflettere meglio ciò che accade nella pratica clinica reale" scrivono i ricercatori italiani.
Dopo un anno, il 68,4% dei 481 pazienti con malattia moderatamente o molto attiva era in trattamento solo con DMARD convenzionali, mentre il restante 31,6% stava assumendo un inibitore del TNF.
Tra i pazienti diagnosticati da più di 3 mesi all'inizio dello studio, il 74,4% era in terapia con un DMARD tradizionale e il 25,6% con un biologico. Al contrario, tra i pazienti con una diagnosi più recente, il 90,5% stava assumendo solo DMARD convenzionali, mentre il 9,5% prendeva un inibitore del TNF (OR 0,31; IC al 95% 0,15-0,61; P <0,001).
Nel gruppo di pazienti risultati in remissione dopo un anno, solo il 10% di quelli con malattia appena diagnosticata al basale erano in terapia con anti-TNF contro il 32,2% di quelli malati da più tempo (OR 0,23; ICal 95% 0,09-0,64; P = 0,002). Nell'intera coorte, il punteggio dell'Health Assessment Questionnaire (HAQ), che misura la disabilità, era pari a 1,2 all'inizio dello studio ed è sceso fino a 0,5 dopo un anno.
Un punteggio inferiore a 0,5 dell'HAQ, che indica l'assenza di disabilità, è stato raggiunto dal 62,7% dei pazienti con artrite appena diagnosticata contro il 41,3% del gruppo diagnosticata prima (P < 0,001).
Nella discussione, Ferracioli e gli altri autori sottolineano come un trattamento molto precoce della malattia potrebbe tradursi in un beneficio economico notevole grazie a un minor utilizzo dei farmaci biologici.
Poiché è stato assodato che il costo annuale del trattamento aumenta di 20.000 euro se il punteggio dell'HAQ passa da 0,5 a 2, e che, al contrario, una diminuzione del punteggio da 1,5 a 0,5 si traduce in un guadagno di almeno 4385 dollari all'anno, la riduzione significativa dei punteggi dell'HAQ che si ottiene con una terapia precoce sembra comportare un risparmio di spesa" scrive il gruppo italiano.
I risultati di questo studio, concludono Ferracioli e i colleghi, danno ulteriore forza alla raccomandazione della European League Against Rheumatism di inviare dallo specialista reumatologo coloro che si presentano con segni di artrite in più di un articolazione, preferibilmente entro 6 settimane dall'esordio dei sintomi.
E. Gremese, et al. Very early rheumatoid arthritis as a predictor of remission: a multicenter real life prospective study. Ann Rheum Dis 2013; 72: 858-862.
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