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Le Linee Guida ACR/EULAR ci ricordano ormai da tempo che la remissione è il target da preferire alla ridotta attività di malattia (LDA) nel trattamento dell’artrite reumatoide (AR) all’esordio. Ma è sempre così? Uno studio recentemente pubblicato su Rheumatology ci fornisce nuovi motivi che confermano la bontà di questa raccomandazione.
Razionale dello studio
Benchè la remissione rappresenti il target di trattamento ottimale nell’AR, è anche vero che il raggiungimento e il mantenimento di questo obiettivo non sono obiettivi facili da conseguire.
“E’ noto, ad esempio – ricordano i ricercatori nell’introduzione al lavoro – che la remissione sostenuta è un obiettivo raggiunto da meno di un paziente su 2 con AR all’esordio fino a 10 anni nel Registro Reumatologico Svedese”.
Al contrario, la LDA è un obiettivo di più facile raggiungimento nella pratica clinica.
Un importante quesito derivante da questa osservazione è quello relativo all’esistenza di differenze importanti negli outcome tra i pazienti con AR che raggiungono la remissione di malattia vs. LDA.
“Il confronto dei punteggi HAQ e della progressione radiografica del danno, effettuato in due trial clinici condotti su pazienti con AR all’esordio, nei quali l’implementazione della strategia di trattamento T2T era finalizzata al raggiungimento della remissione o della LDA (definiti in base al punteggio DAS) non ha mostrato differenze a 5 anni – ricordano i ricercatori. – Tuttavia, il confronto era basato sull’intenzione a trattare con l’approccio T2T, anziché sull’effettiva attività di malattia raggiunta dal trattamento. Pertanto, gli outcome DAS effettivi raggiunti nei due gruppi (remissione o LDA) erano sovrapponibili a 5 anni, con un 61% di pazienti che raggiungeva la LDA in base al punteggio DAS in entrambi i gruppi e un 43% e 32% di pazienti che, invece, raggiungeva la remissione DAS di malattia in entrambi i gruppi”.
Di qui il nuovo studio, che ha analizzato i dati di due coorti real life di pazienti con AR all’esordio - ERAS: the Early Rheumatoid Arthritis Study e ERAN (Network) – seguiti in un follow-up della durata di 25 anni, al fine di approfondire l’esistenza di differenze di outcome tra gruppi di pazienti che avevano raggiunto categorie diverse di punteggi DAS.
Uno studio condotto dalla stessa equipe di ricerca aveva documentato l’esistenza di differenze relative ai punteggi HAQ e agli outcome strutturali in pazienti appartenenti a categorie DAS diverse (punteggio moderato: 3,2-5,1; punteggio elevato: >5,1).
Nel nuovo studio i ricercatori hanno cercato di esaminare le associazioni tra funzione, qualità della vita ed outcome strutturali in pazienti con AR all’esordio che avevano raggiunto la remissione di malattia o la LDA. A tal scopo, è stata effettuata una valutazione dei punteggi SF-36 e degli outcome strutturali a 5 anni nelle due coorti summenzionate in pazienti che avevano raggiunto la remissione DAS (DAS28<2,5) e soddisfatto i criteri Booleani di remissione con quelli che avevano raggiunto la LDA in base ad un punteggio DAS28 compreso tra 2,6 e 3,2, reclutati tra il 2002 e il 2012.
Disegno e risultati principali
Nello specifico, sono stati presi in considerazione i dati riferiti a 1.465 pazienti della coorte ERAS (reclutati tra il 1986 e il 1999) e a 1.236 pazienti della coorte ERAN (reclutati tra il 2002 e il 2012).
I ricercatori hanno calcolato l’attività di malattia sulla base del punteggio DAS originale e del più recente punteggio DAS28. Successivamente, hanno categorizzato l’attività di malattia in base al punteggio medio ottenuto da 1 a 5 anni e i punteggi sostenuti negli anni 1 e 2.
La remissione era definita da un punteggio DAS28<2,6, mentre la LDA da un punteggio DAS28 compreso tra 2,6 e 3,2.
Sulla base di queste premesse, sono stati configurati i gruppi seguenti di pazienti:
- LDA media da 1 a 5 anni (mLDAS)
- Media remissione da 1 a 5 anni (mRDAS)
- LDA sostenuta negli anni 1 e 2 (sLDAS)
- Remissione sostenuta negli anni 1 e 2 (sRDAS)
- Remissione sostenuta Booleana negli anni 1 e 2 (sBR)
Dall’analisi condotta su 2.701 pazienti effettivi è emerso che, per tutti gli outcome sopra indicati, le differenze dei punteggi medi tra mRDAS e mLDAS per ciascuno dei timepoint considerati (da 1 a 5 anni) erano statisticamente molto differenti tra loro e con tendenza a divergere progressivamente in favore di mRDAS per ciascun anno aggiuntivo.
Dopo aggiustamento dei dati per alcune covariate iniziali (VES, BMI, dolore, comorbilità, deprivazione sociale, DAS28 e status di fumatore), le differenze tra mLDAS e mRDAS hanno mantenuto la significatività statistica.
Anche dal confronto dei gruppi sRDAS e sLDAS sono emerse differenze significative e progressivamente divergenti dei punteggi medi in favore di sRDAS.
Da ultimi, dal confronto dei gruppi sBR e sLDAS, si sono avuti punteggi significativamente migliori nel gruppo sBR a partire dal primo anno. Le differenze di punteggio sono divenute, anche in questo caso progressivamente divergenti con l’andar degli anni.
Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ammesso che uno dei limiti dello studio consisteva nel fatto che i pazienti considerati non avevano raggiunto, in maniera consistente, l’outcome DAS del gruppo al quale erano stati assegnati, la qual cosa riflette le variazioni real-word di attività di malattia che sono caratteristiche dell’AR.
Ciò premesso, “lo studio ha documentato l’esistenza di associazioni statisticamente molto significative e clinicamente rilevanti tra il miglioramento funzionale, della QoL e degli outcome strutturali nei pazienti con AR all’esordio che hanno raggiunto la remissione rispetto a quelli che hanno raggiunto la LDA”.
Tali risultati, pertanto, suffragano ulteriormente le raccomandazioni delle linee guida ACR ed EULAR sull’importanza del target remissione da raggiungere in pazienti con AR all’esordio.
Nicola Casella
Bibliografia
Nikiphorou E et al; for ERAS and ERAN. Remission vs low disease activity: function, quality of life and structural outcomes in the Early Rheumatoid Arthritis Study and Network [published online October 3, 2019]. Rheumatology. doi: 10.1093/rheumatology/kez461
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Artrite reumatoide all'esordio: remissione o ridotta attività di malattia pari sono?
Razionale dello studio
Benchè la remissione rappresenti il target di trattamento ottimale nell’AR, è anche vero che il raggiungimento e il mantenimento di questo obiettivo non sono obiettivi facili da conseguire.
“E’ noto, ad esempio – ricordano i ricercatori nell’introduzione al lavoro – che la remissione sostenuta è un obiettivo raggiunto da meno di un paziente su 2 con AR all’esordio fino a 10 anni nel Registro Reumatologico Svedese”.
Al contrario, la LDA è un obiettivo di più facile raggiungimento nella pratica clinica.
Un importante quesito derivante da questa osservazione è quello relativo all’esistenza di differenze importanti negli outcome tra i pazienti con AR che raggiungono la remissione di malattia vs. LDA.
“Il confronto dei punteggi HAQ e della progressione radiografica del danno, effettuato in due trial clinici condotti su pazienti con AR all’esordio, nei quali l’implementazione della strategia di trattamento T2T era finalizzata al raggiungimento della remissione o della LDA (definiti in base al punteggio DAS) non ha mostrato differenze a 5 anni – ricordano i ricercatori. – Tuttavia, il confronto era basato sull’intenzione a trattare con l’approccio T2T, anziché sull’effettiva attività di malattia raggiunta dal trattamento. Pertanto, gli outcome DAS effettivi raggiunti nei due gruppi (remissione o LDA) erano sovrapponibili a 5 anni, con un 61% di pazienti che raggiungeva la LDA in base al punteggio DAS in entrambi i gruppi e un 43% e 32% di pazienti che, invece, raggiungeva la remissione DAS di malattia in entrambi i gruppi”.
Di qui il nuovo studio, che ha analizzato i dati di due coorti real life di pazienti con AR all’esordio - ERAS: the Early Rheumatoid Arthritis Study e ERAN (Network) – seguiti in un follow-up della durata di 25 anni, al fine di approfondire l’esistenza di differenze di outcome tra gruppi di pazienti che avevano raggiunto categorie diverse di punteggi DAS.
Uno studio condotto dalla stessa equipe di ricerca aveva documentato l’esistenza di differenze relative ai punteggi HAQ e agli outcome strutturali in pazienti appartenenti a categorie DAS diverse (punteggio moderato: 3,2-5,1; punteggio elevato: >5,1).
Nel nuovo studio i ricercatori hanno cercato di esaminare le associazioni tra funzione, qualità della vita ed outcome strutturali in pazienti con AR all’esordio che avevano raggiunto la remissione di malattia o la LDA. A tal scopo, è stata effettuata una valutazione dei punteggi SF-36 e degli outcome strutturali a 5 anni nelle due coorti summenzionate in pazienti che avevano raggiunto la remissione DAS (DAS28<2,5) e soddisfatto i criteri Booleani di remissione con quelli che avevano raggiunto la LDA in base ad un punteggio DAS28 compreso tra 2,6 e 3,2, reclutati tra il 2002 e il 2012.
Disegno e risultati principali
Nello specifico, sono stati presi in considerazione i dati riferiti a 1.465 pazienti della coorte ERAS (reclutati tra il 1986 e il 1999) e a 1.236 pazienti della coorte ERAN (reclutati tra il 2002 e il 2012).
I ricercatori hanno calcolato l’attività di malattia sulla base del punteggio DAS originale e del più recente punteggio DAS28. Successivamente, hanno categorizzato l’attività di malattia in base al punteggio medio ottenuto da 1 a 5 anni e i punteggi sostenuti negli anni 1 e 2.
La remissione era definita da un punteggio DAS28<2,6, mentre la LDA da un punteggio DAS28 compreso tra 2,6 e 3,2.
Sulla base di queste premesse, sono stati configurati i gruppi seguenti di pazienti:
- LDA media da 1 a 5 anni (mLDAS)
- Media remissione da 1 a 5 anni (mRDAS)
- LDA sostenuta negli anni 1 e 2 (sLDAS)
- Remissione sostenuta negli anni 1 e 2 (sRDAS)
- Remissione sostenuta Booleana negli anni 1 e 2 (sBR)
Dall’analisi condotta su 2.701 pazienti effettivi è emerso che, per tutti gli outcome sopra indicati, le differenze dei punteggi medi tra mRDAS e mLDAS per ciascuno dei timepoint considerati (da 1 a 5 anni) erano statisticamente molto differenti tra loro e con tendenza a divergere progressivamente in favore di mRDAS per ciascun anno aggiuntivo.
Dopo aggiustamento dei dati per alcune covariate iniziali (VES, BMI, dolore, comorbilità, deprivazione sociale, DAS28 e status di fumatore), le differenze tra mLDAS e mRDAS hanno mantenuto la significatività statistica.
Anche dal confronto dei gruppi sRDAS e sLDAS sono emerse differenze significative e progressivamente divergenti dei punteggi medi in favore di sRDAS.
Da ultimi, dal confronto dei gruppi sBR e sLDAS, si sono avuti punteggi significativamente migliori nel gruppo sBR a partire dal primo anno. Le differenze di punteggio sono divenute, anche in questo caso progressivamente divergenti con l’andar degli anni.
Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ammesso che uno dei limiti dello studio consisteva nel fatto che i pazienti considerati non avevano raggiunto, in maniera consistente, l’outcome DAS del gruppo al quale erano stati assegnati, la qual cosa riflette le variazioni real-word di attività di malattia che sono caratteristiche dell’AR.
Ciò premesso, “lo studio ha documentato l’esistenza di associazioni statisticamente molto significative e clinicamente rilevanti tra il miglioramento funzionale, della QoL e degli outcome strutturali nei pazienti con AR all’esordio che hanno raggiunto la remissione rispetto a quelli che hanno raggiunto la LDA”.
Tali risultati, pertanto, suffragano ulteriormente le raccomandazioni delle linee guida ACR ed EULAR sull’importanza del target remissione da raggiungere in pazienti con AR all’esordio.
Nicola Casella
Bibliografia
Nikiphorou E et al; for ERAS and ERAN. Remission vs low disease activity: function, quality of life and structural outcomes in the Early Rheumatoid Arthritis Study and Network [published online October 3, 2019]. Rheumatology. doi: 10.1093/rheumatology/kez461
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