Malattie reumatiche
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Nei malati di artrite reumatoide, gli inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) non sembrano ridurre il rischio di sindrome coronarica acuta (SCA), anche nei soggetti che rispondono bene alla terapia, stando ai risultati di uno studio osservazionale svedese, opera del gruppo di studio ARTIS, appena pubblicato su Arthritis & Rheumatism.
Per questo lavoro, gli autori scandinavi hanno identificato dallo Swedish Rheumatology Register una coorte di 6.000 pazienti ai quali era stata diagnosticata l'artrite reumatoide nel periodo compreso tra il 1999 e il 2007, e ne hanno analizzato i dati relativi all'attività della malattia e alle terapie farmacologiche prescritte.
Hanno visto così che i pazienti trattati con gli anti-TNF non avevano minori probabilità di infarto miocardico acuto (IMA) o angina pectoris rispetto a quelli non trattati con questi farmaci (HR 0,96, IC al 95% 0,61-1,49). Nessuna riduzione del rischio nemmeno neanche nei pazienti con una risposta buona o moderata agli anti-TNF dopo 3 mesi secondo i criteri della European League Against Rheumatism (OR 1,7; IC 95% 0,5-5,1) e dopo 6 mesi (OR 1,5, IC al 95% 0,3-6,9).
È noto che l'artrite reumatoide espone chi ne soffre al rischio di aterosclerosi precoce, almeno in parte a causa degli effetti cardiovascolari dell'infiammazione sistemica ed è altresì noto che tra i possibili benefici della terapia anti-TNF in questi pazienti vi sono un miglioramento della funzione endoteliale, una riduzione della rigidità aortica e riduzioni dello spessore dell'intima-media, almeno nei soggetti che rispondono al trattamento.
Si sa anche che gli inibitori del TNF riducono in modo significativo l'impatto dell'infiammazione in questi pazienti, ma gli studi già fatti sugli effetti di questi agenti sul rischio di cardiopatia ischemica hanno dato risultati contraddittori e in genere si erano focalizzati su pazienti malati già da lungo tempo.
Il team svedese ha dunque scelto di valutare l'impatto del trattamento anti-TNF sul rischio di SCA e l'effetto della risposta a tale trattamento nei pazienti con una diagnosi recente di artrite reumatoide, analizzando i dati di tutti i pazienti arruolati nel registro nazionale dal gennaio 1999, il primo anno in cui gli inibitori del TNF prima sono entrati nell'armamentario terapeutico, a dicembre 2007. Sono stati esclusi dall'analisi i pazienti con una storia passata di malattie cardiovascolari.
Gli autori hanno così visto che ci sono stati 173 primi episodi di SCA nei pazienti che non trattati con gli anti-TNF e 25 eventi in quelli che avevano iniziato la terapia con i biologici, numeri corrispondenti a un tasso di incidenza di 9,9 e 4,2 per 1.000 pazienti-anno, rispettivamente.
L'assenza di effetto del trattamento sul rischio di SCA si è vista anche aggiustando i dati per i possibili fattori di confondimento come comorbidità, attività di malattie e altri tipi di trattamento (HR 0,80, IC 95% 0,52-1,24).
Nello studio caso-controllo ‘nested', che ha considerato 24 casi e 81 controlli, il tempo medio intercorso tra l'inizio del trattamento con gli anti-TNF e un episodio di SCA è stato 22,7 mesi. In quest'analisi, i pazienti con una storia pregressa di malattia cardiovascolare non sono stati esclusi dall'analisi.
Nel 65% dei casi e il 47% dei controlli si è osservata una risposta buona o moderata al trattamento a 3 mesi e nel 79% dei casi e il 64% dei controlli a 6 mesi.
Così come per il rischio di SCA a 3 mesi, una risposta buona o moderata non si è trovata una correlazione tra rischio di SCA a 6 mesi (OR 1,5, IC 95% 0,3-6,9) dopo aver aggiustato i dati in funzione dell'attività di malattia.
Nella discussione del lavoro, gli autori osservano che i risultati del loro studio caso-controllo ‘nested' sono diversi da quelli ottenuti in uno studio sul registro sui farmaci biologici della British Society for Rheumatology, in cui è stata invece osservata una riduzione del rischio di IMA nei pazienti che avevano risposto al trattamento anti-TNF. Va detto, tuttavia, che nei pazienti inglesi la malattia era in fase più avanzata e la differenza potrebbe quindi essere spiegata con l minore impatto della malattia nello studio svedese. Non solo. I pazienti della coorte svedese erano anche tendenzialmente più giovani, il che potrebbe aver contribuito al numero relativamente basso di episodi di SCA.
Anche altri fattori, però, possono aver contribuito alla mancata riduzione del rischio osservata in questo studio. Per esempio, in uno studio precedente sulla stessa coorte, gli autori avevano individuato un aumento dei rischi relativi precoci di infarto miocardico acuto, potenzialmente attribuibile a fattori diversi dall'infiammazione (e quindi non modificabili con la terapia antinfiammatoria).
In ogni caso, il team svedese scrive che dai risultati dello studio non si può evincere se l'assenza di efficacia osservata degli anti-TNF nel ridurre i rischi di SCA possa essere attribuibile a fattori specifici alla popolazione studiata oppure se davvero gli inibitori del TNF non sono in grado di proteggere, o lo fanno molto poco, dai gravi eventi ischemici cardiaci.
L. Ljung, et al. Treatment with tumor necrosis factor inhibitors and the risk of acute coronary syndromes in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2012; 64: 42-52.
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Anti-TNF non riducono il rischio di sindrome coronarica acuta nell'AR
Per questo lavoro, gli autori scandinavi hanno identificato dallo Swedish Rheumatology Register una coorte di 6.000 pazienti ai quali era stata diagnosticata l'artrite reumatoide nel periodo compreso tra il 1999 e il 2007, e ne hanno analizzato i dati relativi all'attività della malattia e alle terapie farmacologiche prescritte.
Hanno visto così che i pazienti trattati con gli anti-TNF non avevano minori probabilità di infarto miocardico acuto (IMA) o angina pectoris rispetto a quelli non trattati con questi farmaci (HR 0,96, IC al 95% 0,61-1,49). Nessuna riduzione del rischio nemmeno neanche nei pazienti con una risposta buona o moderata agli anti-TNF dopo 3 mesi secondo i criteri della European League Against Rheumatism (OR 1,7; IC 95% 0,5-5,1) e dopo 6 mesi (OR 1,5, IC al 95% 0,3-6,9).
È noto che l'artrite reumatoide espone chi ne soffre al rischio di aterosclerosi precoce, almeno in parte a causa degli effetti cardiovascolari dell'infiammazione sistemica ed è altresì noto che tra i possibili benefici della terapia anti-TNF in questi pazienti vi sono un miglioramento della funzione endoteliale, una riduzione della rigidità aortica e riduzioni dello spessore dell'intima-media, almeno nei soggetti che rispondono al trattamento.
Si sa anche che gli inibitori del TNF riducono in modo significativo l'impatto dell'infiammazione in questi pazienti, ma gli studi già fatti sugli effetti di questi agenti sul rischio di cardiopatia ischemica hanno dato risultati contraddittori e in genere si erano focalizzati su pazienti malati già da lungo tempo.
Il team svedese ha dunque scelto di valutare l'impatto del trattamento anti-TNF sul rischio di SCA e l'effetto della risposta a tale trattamento nei pazienti con una diagnosi recente di artrite reumatoide, analizzando i dati di tutti i pazienti arruolati nel registro nazionale dal gennaio 1999, il primo anno in cui gli inibitori del TNF prima sono entrati nell'armamentario terapeutico, a dicembre 2007. Sono stati esclusi dall'analisi i pazienti con una storia passata di malattie cardiovascolari.
Gli autori hanno così visto che ci sono stati 173 primi episodi di SCA nei pazienti che non trattati con gli anti-TNF e 25 eventi in quelli che avevano iniziato la terapia con i biologici, numeri corrispondenti a un tasso di incidenza di 9,9 e 4,2 per 1.000 pazienti-anno, rispettivamente.
L'assenza di effetto del trattamento sul rischio di SCA si è vista anche aggiustando i dati per i possibili fattori di confondimento come comorbidità, attività di malattie e altri tipi di trattamento (HR 0,80, IC 95% 0,52-1,24).
Nello studio caso-controllo ‘nested', che ha considerato 24 casi e 81 controlli, il tempo medio intercorso tra l'inizio del trattamento con gli anti-TNF e un episodio di SCA è stato 22,7 mesi. In quest'analisi, i pazienti con una storia pregressa di malattia cardiovascolare non sono stati esclusi dall'analisi.
Nel 65% dei casi e il 47% dei controlli si è osservata una risposta buona o moderata al trattamento a 3 mesi e nel 79% dei casi e il 64% dei controlli a 6 mesi.
Così come per il rischio di SCA a 3 mesi, una risposta buona o moderata non si è trovata una correlazione tra rischio di SCA a 6 mesi (OR 1,5, IC 95% 0,3-6,9) dopo aver aggiustato i dati in funzione dell'attività di malattia.
Nella discussione del lavoro, gli autori osservano che i risultati del loro studio caso-controllo ‘nested' sono diversi da quelli ottenuti in uno studio sul registro sui farmaci biologici della British Society for Rheumatology, in cui è stata invece osservata una riduzione del rischio di IMA nei pazienti che avevano risposto al trattamento anti-TNF. Va detto, tuttavia, che nei pazienti inglesi la malattia era in fase più avanzata e la differenza potrebbe quindi essere spiegata con l minore impatto della malattia nello studio svedese. Non solo. I pazienti della coorte svedese erano anche tendenzialmente più giovani, il che potrebbe aver contribuito al numero relativamente basso di episodi di SCA.
Anche altri fattori, però, possono aver contribuito alla mancata riduzione del rischio osservata in questo studio. Per esempio, in uno studio precedente sulla stessa coorte, gli autori avevano individuato un aumento dei rischi relativi precoci di infarto miocardico acuto, potenzialmente attribuibile a fattori diversi dall'infiammazione (e quindi non modificabili con la terapia antinfiammatoria).
In ogni caso, il team svedese scrive che dai risultati dello studio non si può evincere se l'assenza di efficacia osservata degli anti-TNF nel ridurre i rischi di SCA possa essere attribuibile a fattori specifici alla popolazione studiata oppure se davvero gli inibitori del TNF non sono in grado di proteggere, o lo fanno molto poco, dai gravi eventi ischemici cardiaci.
L. Ljung, et al. Treatment with tumor necrosis factor inhibitors and the risk of acute coronary syndromes in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2012; 64: 42-52.
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