Terapia
Allopurinolo rappresenta il farmaco più prescritto nel trattamento di prima linea della gotta (1).
Le LG sul dosaggio del farmaco raccomandano di iniziare il trattamento con una dose non eccedente i 100 mg/die per ridurre il rischio di AHS (sindrome di ipersensitività all'allopurinolo), associata al rischio potenziale di gravi comorbidità (rash, febbre, eosinofilia, anomalie epatiche, nefropatia acuta) e legata ad una mortalità stimata del 20-25% (2).
La titolazione del dosaggio per step incrementali di 100 mg/die a cadenza quindicinale-mensile, accompagnata dal monitoraggio dell'uricemia (sUA) viene attualmente raccomandata per il raggiungimento e il mantenimento di un valore target di sUA, pari a
Allopurinolo è approvato nell'UE per utilizzi fino a 900 mg/die, anche se nella pratica un numero ristretto di pazienti è trattato a dosi >300 mg/die (3).
L'impiego di dosaggi subottimali rappresenta un fattore chiave associato a cattivi outcomes clinici. Tuttavia, ancora oggi i dati su sicurezza ed efficacia di allopurinolo somministrato mediante titolazione del dosaggio sono molto limitati, soprattutto per dosaggi > 300 mg/die.
Di qui il razionale di un trial clinico “in aperto”, lo studio LASSO (Long-term Allopurinol Safety Study Evaluating Outcomes in Gout Patients) pubblicato online ahead-of-print sulla rivista Seminars in Arthritis and Rheumatism (4), cha ha mostrato come il ricorso ad una strategia treat-to-target di trattamento con allopurinolo in pazienti affetti da gotta si associ ad una ridotta incidenza di eventi avversi (AE), anche se solo una minoranza di pazienti è stata in grado di raggiungere il target prefissato di uricemia (
Lo studio ha reclutato 1.735 pazienti, che sono stati suddivisi in 3 categorie di dosaggio massimo di farmaco da raggiungere (300 mg/die).
La maggior parte dei pazienti era costituita da soggetti di sesso maschile ed etnia Caucasica, con una durata media di gotta stimata in 10 anni, un'età media di 51 anni e un BMI pari a 34.4 kg/m2.
Più della metà dei pazienti inclusi nello studio era affetta da ipertensione mentre più di un terzo era affetto da dislipidemia.
I livelli medi di acido urico nel sangue erano pari, all'inizio dello studio, a 8,8 mg/dL ed erano più elevati del valore cut-off di 6/mg/dL nella quasi totalità dei pazienti (96% sul totale).
I risultati hanno documentato il raggiungimento di dosi massime di allopurinolo pari a 300 mg/die, rispettivamente nel 14,4%, bel 65,4% e nel 20,2% dei pazienti reclutati nello studio.
Quasi la totalità dei pazienti inclusi nello studio era, contemporaneamente, in trattamento per attacchi gottosi recidivanti: la colchicina era il farmaco maggiormente utilizzato allo scopo, anche se una minoranza di pazienti era trattata per questa indicazione con FANS.
Il 55,1% dei pazienti ha sperimentato qualche AE: diarrea, artralgia e infezione a carico del tratto respiratorio superiore sono stati gli AE di più frequente riscontro. Tra gli AE seri, invece, sono stati documentati casi di polmonite e infarto acuto del miocardio mentre non sono stati osservati casi di sindrome da ipersensitività all'allopurinolo.
I ricercatori hanno anche osservato che un maggior numero di pazienti trattati con dose massima di allopurinolo >300 mg/die raggiungeva il target di uricemia prefissato a 6 mesi (48,3%) rispetto ai pazienti trattati, rispettivamente, con dose massima di 300 mg/die (35%) e
Quanto alle recidive di attacchi gottosi, più frequenti nel corso del primo mese dall'inizio del trattamento, la loro incidenza è stata più elevata nel gruppo a dosaggio di allopurinolo >300 mg/die rispetto a quella rilevata nel gruppo trattato, rispettivamente, con allopurinolo al dosaggio massimo di 300 mg/die (33,7%) o
In conclusione, i risultati dello studio mostrano come l'adozione di una strategia di titolazione del dosaggio di allopurinolo verso l'alto sia generalmente ben tollerata fino a dosi >300 mg/die e come un numero maggiore di pazienti soddisfi il raggiungimento del target di sUA nel gruppo con dosaggio massimo di allopurinolo >300 mg/die rispetto ai pazienti trattati con dosaggio massimo del farmaco pari, rispettivamente, a 300 mg/die e
Tuttavia, nonostante l'incoraggiamento ad adottare la strategia del treat-to-target nei pazienti, la dose di allopurinolo pari a 300 mg/die è risultata essere quella maggiormente utilizzata dai pazienti reclutati nello studio, mentre una proporzione significativa di pazienti non ha raggiunto il target prefissato di sUA.
Tra i limiti metodologici dello studio, vanno segnalati il disegno “in aperto” e l'uso concomitante di altri farmaci, oltre l'allopurinolo.
Nicola Casella
1. Reach G. Treatment adherence in patients with gout. Joint Bone Spine 2011;78(5):456-9
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2. Khanna D, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(10):1431- 46.
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3. Sarawate CA, et al. Gout medication treatment patterns and adherence to standards of care from a managed care perspective. Mayo Clin Proc 2006;81(7):925-34
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4. Becker M, et al "An open-label 6-month study of allopurinol safety in gout: The LASSO study" Sem Arthritis Rheum 2015; DOI: 10.1016/j.semarthrit.2015.05.005.
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Allopurinolo, opzione treat-to-target nella gotta sicura ma non efficace in tutti i pazienti
Le LG sul dosaggio del farmaco raccomandano di iniziare il trattamento con una dose non eccedente i 100 mg/die per ridurre il rischio di AHS (sindrome di ipersensitività all'allopurinolo), associata al rischio potenziale di gravi comorbidità (rash, febbre, eosinofilia, anomalie epatiche, nefropatia acuta) e legata ad una mortalità stimata del 20-25% (2).
La titolazione del dosaggio per step incrementali di 100 mg/die a cadenza quindicinale-mensile, accompagnata dal monitoraggio dell'uricemia (sUA) viene attualmente raccomandata per il raggiungimento e il mantenimento di un valore target di sUA, pari a
Allopurinolo è approvato nell'UE per utilizzi fino a 900 mg/die, anche se nella pratica un numero ristretto di pazienti è trattato a dosi >300 mg/die (3).
L'impiego di dosaggi subottimali rappresenta un fattore chiave associato a cattivi outcomes clinici. Tuttavia, ancora oggi i dati su sicurezza ed efficacia di allopurinolo somministrato mediante titolazione del dosaggio sono molto limitati, soprattutto per dosaggi > 300 mg/die.
Di qui il razionale di un trial clinico “in aperto”, lo studio LASSO (Long-term Allopurinol Safety Study Evaluating Outcomes in Gout Patients) pubblicato online ahead-of-print sulla rivista Seminars in Arthritis and Rheumatism (4), cha ha mostrato come il ricorso ad una strategia treat-to-target di trattamento con allopurinolo in pazienti affetti da gotta si associ ad una ridotta incidenza di eventi avversi (AE), anche se solo una minoranza di pazienti è stata in grado di raggiungere il target prefissato di uricemia (
Lo studio ha reclutato 1.735 pazienti, che sono stati suddivisi in 3 categorie di dosaggio massimo di farmaco da raggiungere (300 mg/die).
La maggior parte dei pazienti era costituita da soggetti di sesso maschile ed etnia Caucasica, con una durata media di gotta stimata in 10 anni, un'età media di 51 anni e un BMI pari a 34.4 kg/m2.
Più della metà dei pazienti inclusi nello studio era affetta da ipertensione mentre più di un terzo era affetto da dislipidemia.
I livelli medi di acido urico nel sangue erano pari, all'inizio dello studio, a 8,8 mg/dL ed erano più elevati del valore cut-off di 6/mg/dL nella quasi totalità dei pazienti (96% sul totale).
I risultati hanno documentato il raggiungimento di dosi massime di allopurinolo pari a 300 mg/die, rispettivamente nel 14,4%, bel 65,4% e nel 20,2% dei pazienti reclutati nello studio.
Quasi la totalità dei pazienti inclusi nello studio era, contemporaneamente, in trattamento per attacchi gottosi recidivanti: la colchicina era il farmaco maggiormente utilizzato allo scopo, anche se una minoranza di pazienti era trattata per questa indicazione con FANS.
Il 55,1% dei pazienti ha sperimentato qualche AE: diarrea, artralgia e infezione a carico del tratto respiratorio superiore sono stati gli AE di più frequente riscontro. Tra gli AE seri, invece, sono stati documentati casi di polmonite e infarto acuto del miocardio mentre non sono stati osservati casi di sindrome da ipersensitività all'allopurinolo.
I ricercatori hanno anche osservato che un maggior numero di pazienti trattati con dose massima di allopurinolo >300 mg/die raggiungeva il target di uricemia prefissato a 6 mesi (48,3%) rispetto ai pazienti trattati, rispettivamente, con dose massima di 300 mg/die (35%) e
Quanto alle recidive di attacchi gottosi, più frequenti nel corso del primo mese dall'inizio del trattamento, la loro incidenza è stata più elevata nel gruppo a dosaggio di allopurinolo >300 mg/die rispetto a quella rilevata nel gruppo trattato, rispettivamente, con allopurinolo al dosaggio massimo di 300 mg/die (33,7%) o
In conclusione, i risultati dello studio mostrano come l'adozione di una strategia di titolazione del dosaggio di allopurinolo verso l'alto sia generalmente ben tollerata fino a dosi >300 mg/die e come un numero maggiore di pazienti soddisfi il raggiungimento del target di sUA nel gruppo con dosaggio massimo di allopurinolo >300 mg/die rispetto ai pazienti trattati con dosaggio massimo del farmaco pari, rispettivamente, a 300 mg/die e
Tuttavia, nonostante l'incoraggiamento ad adottare la strategia del treat-to-target nei pazienti, la dose di allopurinolo pari a 300 mg/die è risultata essere quella maggiormente utilizzata dai pazienti reclutati nello studio, mentre una proporzione significativa di pazienti non ha raggiunto il target prefissato di sUA.
Tra i limiti metodologici dello studio, vanno segnalati il disegno “in aperto” e l'uso concomitante di altri farmaci, oltre l'allopurinolo.
Nicola Casella
1. Reach G. Treatment adherence in patients with gout. Joint Bone Spine 2011;78(5):456-9
Leggi
2. Khanna D, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(10):1431- 46.
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3. Sarawate CA, et al. Gout medication treatment patterns and adherence to standards of care from a managed care perspective. Mayo Clin Proc 2006;81(7):925-34
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4. Becker M, et al "An open-label 6-month study of allopurinol safety in gout: The LASSO study" Sem Arthritis Rheum 2015; DOI: 10.1016/j.semarthrit.2015.05.005.
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