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La psoriasi rappresenta, in pazienti con spondiloartrite assiale (axSpA), un fattore di rischio indipendente di danno alle entesi ma non di danno spinale, come risulta dai dati di uno studio recentemente pubblicato su Seminars in Arthritis and Rheumatism. Sempre secondo questo studio, invece, il danno spinale viene predetto dall'entesite periferica indipendentemente dal sottotipo di axSpA.
Background e obiettivi dello studio
Il termine “spondiloartrite” (SpA) è una definizione “ombrello” che, come è noto, viene utilizzata per indicare diversi quadri patologici - dalla spondilite anchilosante (SA) alle artriti reattive, dalle artriti/spondiliti associate alla psoriasi a quelle associate alle malattie infiammatorie intestinali (IBD). “Ancora oggi – spiegano i ricercatori nell'introduzione al lavoro - l'inquadramento del singolo paziente all'interno di uno specifico sottotipo di SpA risulta difficoltoso in quanto mancano criteri ben definiti per la diagnosi e in ragione di una sovrapposizione significativa di segni e sintomi di malattia. Non per niente, la maggior parte delle definizioni e degli strumenti utilizzati per definire la malattia assiale in presenza di psoriasi e di IBD ha tratto origine dagli studi condotti sulla SA”.
Ciò detto, le evidenze attualmente disponibili sottolineano l'esistenza di differenze nell'espressione di malattia in questi sottogruppi di pazienti e suggeriscono come ciò possa rivelarsi utile nel cercare di incasellare i pazienti in sottogruppi differenti.
L'entesite rappresenta una manifestazione frequente di tutti i sottotipi di SpA e, dal punto di vista clinico, non risulta utile per permettere una chiara identificazione del sottotipo di SpA coinvolto.
“I pazienti psoriasici, tuttavia, si caratterizzano, all'analisi ecografica, per un maggior danno a livello delle entesi rispetto a quelli con SA – sottolineano i ricercatori”.
L'importanza dell'entesite, inoltre, non si limita semplicemente a fattore causativo di sintomatologia associata: “Le entesiti – aggiungono gli autori dello studio – possono dare un'idea della patogenesi delle diverse forme di SpA. Così l'entesite periferica è legata a coinvolgimento spinale nella SA e nella malattia psoriasica, con neoformazioni ossee in entrambi i casi, mentre in pazienti con malattia psoriasica (prevalentemente forma periferica), l'entesite a livello dei siti periferici, determinata, mediante ecografia, correla con il danno spinale”.
L'obiettivo di questo studio è stato quello di valutare se la psoriasi determinasse effetti modificanti sulle caratteristiche di malattia e/o la severità della entesi e la malattia spinale in pazienti con axSpA.
Disegno dello studio e risultati principali
I ricercatori hanno raccolto, in modo prospettico, i dati relativi a 120 pazienti con axSpA residenti in Canada, estrapolando informazioni demografiche e relative agli outcome riferiti dai pazienti e dai loro medici (età, sesso, BMI, durata di malattia, conta articolazioni dolenti/tumefatte). Inoltre, hanno valutato le radiografie del rachide di questi pazienti per la presenza di danno spinale, utilizzando il punteggio mSASSS (the modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score), come pure i referti ecografici relativi a 12 entesi delle estremità superiori e inferiori, effettuate per “fotografare” il danno e l'infiammazione entesica.
Sono ricorsi, invece, ad analisi multivariate per caratterizzare la relazione tra mSASSS, punteggi delle entesi e manifestazioni extra-articolari, compresa la psoriasi.
Dai risultati è emerso che 114 pazienti su 120 (95 pazienti) erano affetti da axSpA in base ai criteri ASAS, e che 31 (25,8%) erano affetti da psoriasi. Sessantadue pazienti, invece, erano affetti da SA in base ai criteri modificati di New York.
Le caratteristiche di malattia erano paragonabili tra gruppi, per quanto i pazienti con artrite psoriasica mostrassero più frequentemente entesite rispetto a quelli con SA (p=0,27). La sieropositività all'antigene HLA-B27 è risultata inferiore nei pazienti con PsA rispetto agli altri gruppi con axSpA.
Dall'analisi multivariata corretta per la presenza di questo antigene è emerso come la psoriasi fosse un fattore di rischio indipendente di aumento del danno alle entesi (p=0,009), ma non di infiammazione entesica (p>0,05). Inoltre, anche il BMI (p<0,001), l'età (p=0,007), l'appartenenza al sesso maschile (p=0,032) e il punteggio mSASSS (p=0,035) sono risultati in grado di predire l'infiammazione alle entesi.
Tra i predittori indipendenti di danno spinale, invece, sono emersi il danno entesico (p=0,025), una più lunga durata di malattia (p=0,045) e l'appartenenza al sesso maschile (p=0,041), anche se, dopo aggiustamento dei dati per la sieropositività a HLA-B27, solo il danno entesico ha mantenuto questa capacità predittiva p=0,023).
Il take home message (e i limiti) dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori non hanno sottaciuto alcuni limiti metodologici intrinseci del loro lavoro. Ad esempio, hanno affermato di aver esplorato l'effetto di altre manifestazioni extra-articolari – coliti e uveiti, senza essere stati in grado di dimostrare un impatto, probabilmente in ragione del piccolo campione di pazienti considerato (questo, almeno, per i pazienti con malattia infiammatoria intestinale).
Inoltre, non è stato preso in considerazione l'effetto dei farmaci impiegati (FANS o anti-TNF) sull'entità dell'entesite o le manifestazioni radiografiche.
Non è stato possibile, inoltre, avere accesso alla valutazione genetica dei singoli pazienti per determinare se l'esistenza di differenze specifiche nell'espressione di HLA potessero spiegare le differenze osservate a livello delle entesi.
Ciò detto, in conclusione, lo studio suggerisce che, per quanto la psoriasi sia in grado di predire il danno entesico nell'axSpA, la sua presenza non si associa con il danno spinale radiografico. L'entesite periferica, invece, è risultata essere un fattore predittivo indipendente di danno spinale, indipendentemente dal sottotipo di SpA.
“Ciò - suggeriscono i ricercatori – implica l'esistenza di un meccanismo patogenico simile che interessa sia le entesi periferiche che quelle della giunzione delle vertebre o dell'annulus fibrosus simultaneamente”.
Sarebbero necessari, a questo punto, studi ulteriori che, esaminando campioni tissutali e liquidi a livello delle entesi e del rachide nei pazienti con SpA, possano essere in grado di identificare i meccanismi patofisiologici sottostanti le osservazioni effettuate su ciascun sottotipo di malattia mediante imaging.
Nicola Casella
Bibliografia
Solmaz D et al. Psoriasis is an independent risk factor for entheseal damage in axial spondyloarthritis. [published online June 28, 2019]. Semin Arthritis Rheum. doi:10.1016/j.semarthrit.2019.06.016
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Spondiloartrite assiale: la psoriasi è un fattore di rischio di danno entesico
Background e obiettivi dello studio
Il termine “spondiloartrite” (SpA) è una definizione “ombrello” che, come è noto, viene utilizzata per indicare diversi quadri patologici - dalla spondilite anchilosante (SA) alle artriti reattive, dalle artriti/spondiliti associate alla psoriasi a quelle associate alle malattie infiammatorie intestinali (IBD). “Ancora oggi – spiegano i ricercatori nell'introduzione al lavoro - l'inquadramento del singolo paziente all'interno di uno specifico sottotipo di SpA risulta difficoltoso in quanto mancano criteri ben definiti per la diagnosi e in ragione di una sovrapposizione significativa di segni e sintomi di malattia. Non per niente, la maggior parte delle definizioni e degli strumenti utilizzati per definire la malattia assiale in presenza di psoriasi e di IBD ha tratto origine dagli studi condotti sulla SA”.
Ciò detto, le evidenze attualmente disponibili sottolineano l'esistenza di differenze nell'espressione di malattia in questi sottogruppi di pazienti e suggeriscono come ciò possa rivelarsi utile nel cercare di incasellare i pazienti in sottogruppi differenti.
L'entesite rappresenta una manifestazione frequente di tutti i sottotipi di SpA e, dal punto di vista clinico, non risulta utile per permettere una chiara identificazione del sottotipo di SpA coinvolto.
“I pazienti psoriasici, tuttavia, si caratterizzano, all'analisi ecografica, per un maggior danno a livello delle entesi rispetto a quelli con SA – sottolineano i ricercatori”.
L'importanza dell'entesite, inoltre, non si limita semplicemente a fattore causativo di sintomatologia associata: “Le entesiti – aggiungono gli autori dello studio – possono dare un'idea della patogenesi delle diverse forme di SpA. Così l'entesite periferica è legata a coinvolgimento spinale nella SA e nella malattia psoriasica, con neoformazioni ossee in entrambi i casi, mentre in pazienti con malattia psoriasica (prevalentemente forma periferica), l'entesite a livello dei siti periferici, determinata, mediante ecografia, correla con il danno spinale”.
L'obiettivo di questo studio è stato quello di valutare se la psoriasi determinasse effetti modificanti sulle caratteristiche di malattia e/o la severità della entesi e la malattia spinale in pazienti con axSpA.
Disegno dello studio e risultati principali
I ricercatori hanno raccolto, in modo prospettico, i dati relativi a 120 pazienti con axSpA residenti in Canada, estrapolando informazioni demografiche e relative agli outcome riferiti dai pazienti e dai loro medici (età, sesso, BMI, durata di malattia, conta articolazioni dolenti/tumefatte). Inoltre, hanno valutato le radiografie del rachide di questi pazienti per la presenza di danno spinale, utilizzando il punteggio mSASSS (the modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score), come pure i referti ecografici relativi a 12 entesi delle estremità superiori e inferiori, effettuate per “fotografare” il danno e l'infiammazione entesica.
Sono ricorsi, invece, ad analisi multivariate per caratterizzare la relazione tra mSASSS, punteggi delle entesi e manifestazioni extra-articolari, compresa la psoriasi.
Dai risultati è emerso che 114 pazienti su 120 (95 pazienti) erano affetti da axSpA in base ai criteri ASAS, e che 31 (25,8%) erano affetti da psoriasi. Sessantadue pazienti, invece, erano affetti da SA in base ai criteri modificati di New York.
Le caratteristiche di malattia erano paragonabili tra gruppi, per quanto i pazienti con artrite psoriasica mostrassero più frequentemente entesite rispetto a quelli con SA (p=0,27). La sieropositività all'antigene HLA-B27 è risultata inferiore nei pazienti con PsA rispetto agli altri gruppi con axSpA.
Dall'analisi multivariata corretta per la presenza di questo antigene è emerso come la psoriasi fosse un fattore di rischio indipendente di aumento del danno alle entesi (p=0,009), ma non di infiammazione entesica (p>0,05). Inoltre, anche il BMI (p<0,001), l'età (p=0,007), l'appartenenza al sesso maschile (p=0,032) e il punteggio mSASSS (p=0,035) sono risultati in grado di predire l'infiammazione alle entesi.
Tra i predittori indipendenti di danno spinale, invece, sono emersi il danno entesico (p=0,025), una più lunga durata di malattia (p=0,045) e l'appartenenza al sesso maschile (p=0,041), anche se, dopo aggiustamento dei dati per la sieropositività a HLA-B27, solo il danno entesico ha mantenuto questa capacità predittiva p=0,023).
Il take home message (e i limiti) dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori non hanno sottaciuto alcuni limiti metodologici intrinseci del loro lavoro. Ad esempio, hanno affermato di aver esplorato l'effetto di altre manifestazioni extra-articolari – coliti e uveiti, senza essere stati in grado di dimostrare un impatto, probabilmente in ragione del piccolo campione di pazienti considerato (questo, almeno, per i pazienti con malattia infiammatoria intestinale).
Inoltre, non è stato preso in considerazione l'effetto dei farmaci impiegati (FANS o anti-TNF) sull'entità dell'entesite o le manifestazioni radiografiche.
Non è stato possibile, inoltre, avere accesso alla valutazione genetica dei singoli pazienti per determinare se l'esistenza di differenze specifiche nell'espressione di HLA potessero spiegare le differenze osservate a livello delle entesi.
Ciò detto, in conclusione, lo studio suggerisce che, per quanto la psoriasi sia in grado di predire il danno entesico nell'axSpA, la sua presenza non si associa con il danno spinale radiografico. L'entesite periferica, invece, è risultata essere un fattore predittivo indipendente di danno spinale, indipendentemente dal sottotipo di SpA.
“Ciò - suggeriscono i ricercatori – implica l'esistenza di un meccanismo patogenico simile che interessa sia le entesi periferiche che quelle della giunzione delle vertebre o dell'annulus fibrosus simultaneamente”.
Sarebbero necessari, a questo punto, studi ulteriori che, esaminando campioni tissutali e liquidi a livello delle entesi e del rachide nei pazienti con SpA, possano essere in grado di identificare i meccanismi patofisiologici sottostanti le osservazioni effettuate su ciascun sottotipo di malattia mediante imaging.
Nicola Casella
Bibliografia
Solmaz D et al. Psoriasis is an independent risk factor for entheseal damage in axial spondyloarthritis. [published online June 28, 2019]. Semin Arthritis Rheum. doi:10.1016/j.semarthrit.2019.06.016
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