News Scientifiche
Uno studio olandese pubblicato in anteprima ahead-of-print su Clinical and Experimental Rheumatology (1) ha dimostrato, confermando osservazioni già presenti in letteratura (2), l’esistenza di un sottogruppo di pazienti affetti da polimialgia reumatica (PMR) con livelli di proteine di fase acuta (APR) nella norma che si caratterizzerebbe per una differente presentazione clinica e prognosi di malattia.
Le conferme provenienti da questo studio sono importanti, in quanto, anche se è molto difficile porre diagnosi di PMR con APR nella norma – come dimostrano il ritardo diagnostico e la mancanza di un test gold standard – è necessario che i clinici siano a conoscenza dell’esistenza di questo fenotipo più blando di malattia (da cui la necessità di approfondire i meccanismi fisiopatogenetici alla base di questo fenotipo rispetto agli altri esistenti).
Qualche informazione sulla polimialgia reumatica e razionale dello studio
La polimialgia reumatica (PMR) è una patologia che colpisce soprattutto le persone di mezza età (1 caso ogni 1.000 abitanti di età >50 anni) di ambo i sessi, anche se con una leggera prevalenza nel sesso maschile. Frequentemente, la sua insorgenza è preceduta da eventi infettivi. Si caratterizza per la presenza di dolore e rigidità a livello dei cingoli muscolari delle spalle e dell'anca.
Le cause di PMR sono ancora sconosciute, ricordano i ricercatori nell’introduzione al lavoro, e la diagnosi di malattia viene posta in base alla presentazione clinica e a test di laboratorio.
“Ad oggi, tuttavia – puntualizzano gli autori dello studio – non esiste un “gold standard” per diagnosticare la PMR e il processo diagnostico può risultare ancora più difficoltoso in ragione della sua eterogeneità e del riscontro frequente di manifestazioni atipiche, soprattutto quando i pazienti mostrano alla diagnosi livelli di proteine di fase acuta (APR) nella norma.
Per quanto livelli elevati di VES e di CRP rappresentino dei marker notoriamente rilevanti per la diagnosi e la valutazione dell’attività di PMR, la malattia con APR nella norma è riferita, stando ad alcune casistiche, in una proporzione di pazienti compresa tra l’1,1% e il 22,5%.
I ricercatori ipotizzano tre possibili spiegazioni per giustificare il mancato innalzamento di APR in pazienti con PMR.
Secondo la prima ipotesi, i pazienti con APR nella norma alla diagnosi potrebbero presentare le stesse caratteristiche dei pazienti con APR elevate, ma essere “intercettati” precocemente rispetto al decorso di malattia, con un incremento successivo di APR.
La seconda ipotesi prevede che i pazienti con APR nella norma rappresentino un sottogruppo fisiopatologico distinto di pazienti con PMR con differenti cause fisiopatologiche di malattia e outcome di trattamento, rappresentando un fenotipo clinico più blando, a decorso più benigno e meno refrattario alla terapia.
La terza ipotesi presuppone un errore di diagnosi di PMR in individui affetti da altre patologie reumatologiche (artrite reumatoide, osteoartrosi, borsite alla spalla o entesopatia).
L’obiettivo di questo studio è stato proprio quello di verificare la correttezza di una delle tre ipotesi succitate, mettendo a confronto le caratteristiche iniziali e dopo follow-up di pazienti con PMR e valori di APR nella norma o innalzati al basale.
Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio, avente disegno retrospettivo, ha preso in considerazione una casistica di pazienti con diagnosi clinica di PMR, visitati in un centro specialistico olandese tra il 2008 e il 2017.
Su 454 pazienti considerati, 62 avevano livelli di APR nella norma, mentre 392 avevano livelli elevati di APR.
I pazienti con APR nella norma al basale si caratterizzavano per una più lunga durata dei sintomi prima della diagnosi (13 vs. 10 settimane; p=0,02) anche se, nel corso del follow-up, il 31% è poi andato incontro ad un innalzamento dei livelli di APR.
Nei pazienti con livelli di APR elevati (con corredo di dati pregressi di APR quando erano già sintomatici), il 58% di questi aveva valori pregressi di APR nella norma.
I pazienti con APR nella norma si caratterizzavano anche, rispetto agli altri, con APR elevati al basale, per una frequenza minore di artrite (2% vs. 9%; p=0,04) e di anemia (17% vs. 43%; p=0,001). Inoltre, i pazienti con APR nella norma si caratterizzavano più frequentemente per una diagnosi di PMR (16% vs. 8%; p=0,057) e una mediana del tempo alla remissione libera da glucocorticoidi più breve (552 vs. 693 giorni; n= 36 vs. 160; p=0,02).
I ricercatori non hanno rilevato differenze tra gruppi in termini di modalità di somministrazione di glucocorticoidi (GC) e di inizio del trattamento orale (15 mg; IQR: 15-20 mg).
Inoltre, non sono state rilevate differenze tra gruppi in termini di risposta ai GC dopo 4 settimane, tempo alla prima recidiva e numero totale di recidive per paziente; tuttavia, il numero totale di recidive è risultato più elevato nel secondo anno di follow-up rispetto al primo (34% vs. 13% e 30% vs. 20%; p= 0,001) nel gruppo con livelli di APR al basale nella norma rispetto a quelli con livelli elevati, rispettivamente.
I pazienti con APR al basale nella norma hanno fatto ricorso a MTX meno frequentemente (3% vs. 12%; p= 0,046).
Durante il follow-up non sono state rilevate differenze tra gruppi in termini di nuova diagnosi aggiuntiva di GCA, artrite o neoplasie.
I pazienti con APR nella norma alla diagnosi erano stati rinviati alle cure del medico di medicina generale in misura maggiore rispetto agli altri (58% vs. 4%) e più precocemente.
Riassumendo
In conclusione, i risultati ottenuti sembrano dare maggior credito all’ipotesi che i pazienti con PMR con livelli al lungo termine di APR nella norma rappresentino un sottogruppo distinto di pazienti con malattia più lieve, sia in termini di presentazione clinica che di prognosi.
Alcune evidenze, inoltre, suggeriscono anche l’esistenza di un sottogruppo di pazienti con PMR e livelli di APR nella norma che sono intercettati prima a livello diagnostico nel decorso di malattia.
I dati disponibili, invece, non sembrano suffragare l’ipotesi che i pazienti con livelli di APR nella norma alla diagnosi possano ricevere, per errore, una diagnosi di PMR rispetto ad altre condizioni reumatologiche.
NC
Bibliografia
1) Marsman DE et al. Polymyalgia rheumatica patients with and without elevated baseline acutephase reactants: distinct subgroups of polymyalgia rheumatica. Clinical and Experimental Rheumatology 2020; 38: 000-000
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2) Manzo C et al. Polymyalgia Rheumatica With Normal Values of Both Erythrocyte Sedimentation Rate and C-reactive Protein Concentration at the Time of Diagnosis. Rheumatology (Oxford) 2019; 5: 921-923, DOI: 10.1093/rheumatology/key431.
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Polimialgia reumatica, confermata esistenza sottogruppo con proteine fase acuta della flogosi nella norma
Le conferme provenienti da questo studio sono importanti, in quanto, anche se è molto difficile porre diagnosi di PMR con APR nella norma – come dimostrano il ritardo diagnostico e la mancanza di un test gold standard – è necessario che i clinici siano a conoscenza dell’esistenza di questo fenotipo più blando di malattia (da cui la necessità di approfondire i meccanismi fisiopatogenetici alla base di questo fenotipo rispetto agli altri esistenti).
Qualche informazione sulla polimialgia reumatica e razionale dello studio
La polimialgia reumatica (PMR) è una patologia che colpisce soprattutto le persone di mezza età (1 caso ogni 1.000 abitanti di età >50 anni) di ambo i sessi, anche se con una leggera prevalenza nel sesso maschile. Frequentemente, la sua insorgenza è preceduta da eventi infettivi. Si caratterizza per la presenza di dolore e rigidità a livello dei cingoli muscolari delle spalle e dell'anca.
Le cause di PMR sono ancora sconosciute, ricordano i ricercatori nell’introduzione al lavoro, e la diagnosi di malattia viene posta in base alla presentazione clinica e a test di laboratorio.
“Ad oggi, tuttavia – puntualizzano gli autori dello studio – non esiste un “gold standard” per diagnosticare la PMR e il processo diagnostico può risultare ancora più difficoltoso in ragione della sua eterogeneità e del riscontro frequente di manifestazioni atipiche, soprattutto quando i pazienti mostrano alla diagnosi livelli di proteine di fase acuta (APR) nella norma.
Per quanto livelli elevati di VES e di CRP rappresentino dei marker notoriamente rilevanti per la diagnosi e la valutazione dell’attività di PMR, la malattia con APR nella norma è riferita, stando ad alcune casistiche, in una proporzione di pazienti compresa tra l’1,1% e il 22,5%.
I ricercatori ipotizzano tre possibili spiegazioni per giustificare il mancato innalzamento di APR in pazienti con PMR.
Secondo la prima ipotesi, i pazienti con APR nella norma alla diagnosi potrebbero presentare le stesse caratteristiche dei pazienti con APR elevate, ma essere “intercettati” precocemente rispetto al decorso di malattia, con un incremento successivo di APR.
La seconda ipotesi prevede che i pazienti con APR nella norma rappresentino un sottogruppo fisiopatologico distinto di pazienti con PMR con differenti cause fisiopatologiche di malattia e outcome di trattamento, rappresentando un fenotipo clinico più blando, a decorso più benigno e meno refrattario alla terapia.
La terza ipotesi presuppone un errore di diagnosi di PMR in individui affetti da altre patologie reumatologiche (artrite reumatoide, osteoartrosi, borsite alla spalla o entesopatia).
L’obiettivo di questo studio è stato proprio quello di verificare la correttezza di una delle tre ipotesi succitate, mettendo a confronto le caratteristiche iniziali e dopo follow-up di pazienti con PMR e valori di APR nella norma o innalzati al basale.
Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio, avente disegno retrospettivo, ha preso in considerazione una casistica di pazienti con diagnosi clinica di PMR, visitati in un centro specialistico olandese tra il 2008 e il 2017.
Su 454 pazienti considerati, 62 avevano livelli di APR nella norma, mentre 392 avevano livelli elevati di APR.
I pazienti con APR nella norma al basale si caratterizzavano per una più lunga durata dei sintomi prima della diagnosi (13 vs. 10 settimane; p=0,02) anche se, nel corso del follow-up, il 31% è poi andato incontro ad un innalzamento dei livelli di APR.
Nei pazienti con livelli di APR elevati (con corredo di dati pregressi di APR quando erano già sintomatici), il 58% di questi aveva valori pregressi di APR nella norma.
I pazienti con APR nella norma si caratterizzavano anche, rispetto agli altri, con APR elevati al basale, per una frequenza minore di artrite (2% vs. 9%; p=0,04) e di anemia (17% vs. 43%; p=0,001). Inoltre, i pazienti con APR nella norma si caratterizzavano più frequentemente per una diagnosi di PMR (16% vs. 8%; p=0,057) e una mediana del tempo alla remissione libera da glucocorticoidi più breve (552 vs. 693 giorni; n= 36 vs. 160; p=0,02).
I ricercatori non hanno rilevato differenze tra gruppi in termini di modalità di somministrazione di glucocorticoidi (GC) e di inizio del trattamento orale (15 mg; IQR: 15-20 mg).
Inoltre, non sono state rilevate differenze tra gruppi in termini di risposta ai GC dopo 4 settimane, tempo alla prima recidiva e numero totale di recidive per paziente; tuttavia, il numero totale di recidive è risultato più elevato nel secondo anno di follow-up rispetto al primo (34% vs. 13% e 30% vs. 20%; p= 0,001) nel gruppo con livelli di APR al basale nella norma rispetto a quelli con livelli elevati, rispettivamente.
I pazienti con APR al basale nella norma hanno fatto ricorso a MTX meno frequentemente (3% vs. 12%; p= 0,046).
Durante il follow-up non sono state rilevate differenze tra gruppi in termini di nuova diagnosi aggiuntiva di GCA, artrite o neoplasie.
I pazienti con APR nella norma alla diagnosi erano stati rinviati alle cure del medico di medicina generale in misura maggiore rispetto agli altri (58% vs. 4%) e più precocemente.
Riassumendo
In conclusione, i risultati ottenuti sembrano dare maggior credito all’ipotesi che i pazienti con PMR con livelli al lungo termine di APR nella norma rappresentino un sottogruppo distinto di pazienti con malattia più lieve, sia in termini di presentazione clinica che di prognosi.
Alcune evidenze, inoltre, suggeriscono anche l’esistenza di un sottogruppo di pazienti con PMR e livelli di APR nella norma che sono intercettati prima a livello diagnostico nel decorso di malattia.
I dati disponibili, invece, non sembrano suffragare l’ipotesi che i pazienti con livelli di APR nella norma alla diagnosi possano ricevere, per errore, una diagnosi di PMR rispetto ad altre condizioni reumatologiche.
NC
Bibliografia
1) Marsman DE et al. Polymyalgia rheumatica patients with and without elevated baseline acutephase reactants: distinct subgroups of polymyalgia rheumatica. Clinical and Experimental Rheumatology 2020; 38: 000-000
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2) Manzo C et al. Polymyalgia Rheumatica With Normal Values of Both Erythrocyte Sedimentation Rate and C-reactive Protein Concentration at the Time of Diagnosis. Rheumatology (Oxford) 2019; 5: 921-923, DOI: 10.1093/rheumatology/key431.
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