Malattie reumatiche
A quasi due settimane di distanza dalla pubblicazione di una metanalisi sul rischio CV associato all'impiego di FANS ad alto dosaggio, impiegati come analgesici nei disturbi infiammatori (1), è stato pubblicato online ahead-of-print sulla rivista Annals of Rheumatic Diseases uno studio osservazionale danese (2) che mostra come, in un "set" reale di pazienti affetti da artrite reumatoide (AR), il rischio CV associato all'impiego di questa classe di farmaci sia fortunatamente modesto e significativamente ridotto rispetto ai soggetti non affetti da questa condizione.
I risultati di questo studio che, pur non avendo la forza dell'evidenza delle metanalisi, ha fotografato cosa succede in un set di pazienti reale, suggeriscono una valutazione dell'opportunità di prescrivere questi farmaci in base al rapporto rischio-beneficio per il singolo paziente, anziché la messa al bando totale di questa opportunità terapeutica sulla base esclusiva del rischio di sviluppare severi outcomes CV.
"Come è noto, i pazienti affetti da AR presentano un aumento del rischio di morbilità e mortalità CV rispetto alla popolazione generale. - scrivono gli autori nell'introduzione al lavoro. - Stando ai dati provenienti da trial clinici e studi osservazionali, alcuni FANS sarebbero in grado di conferire un rischio aggiuntivo di malattie CV quali infarto del miocardio, ictus e morte per cause CV, per cui il loro impiego in pazienti già ad alto rischio, come quelli con AR, potrebbe in teoria essere di per sé problematico."
"D'altro canto - continuano - alcuni dati presenti in letteratura (provenienti dalle due tipologie di studio clinico sopra menzionate) non indicano che l'impiego dei FANS in pazienti con AR si associa ad un aumento di rischio CV. Ciò suggerisce come in questo set di pazienti i benefici derivanti dall'impiego di questi farmaci, quali il sollievo dal dolore e l'aumento della mobilità, controbilancino i potenziali eventi avversi (AEs) cardiovascolari quali l'ipertensione e gli effetti aterotrombotici".
Alla luce di questi dati discordanti, gli autori del lavoro hanno messo a punto uno studio volto a dirimere la questione, esaminando l'incidenza di AEs CV in una coorte nazionale non selezionata di pazienti affetti da AR in relazione al loro impiego di FANS nel periodo 1997-2009.
A tal scopo hanno messo a confronto i dati relativi all'outcome sopramenzionato provenienti da 17.320 pazienti e quelli provenienti da 69.280 controlli, incrociati in base all'età e al sesso.
I risultati hanno documentato in un tempo mediano di 4,9 anni il verificarsi di 6.283 AEs CV. In particolare, il rischio CV associato con l'impiego di FANS era significativamente più basso nei pazienti affetti da AR rispetto ai controlli (HR=1,22; IC95%= 1,09-1,37 vs. HR=1,51; IC95%= 1,36-1,66; p<0,01). Lo studio, inoltre, ha mostrato che, mentre l'impiego di rofecoxib e di diclofenac è risultato associato ad un aumento del rischio CV in pazienti con AR (HR=1,57; IC95%= 1,16-2,12 e HR=1,35; IC95%= 1,11-1,64 rispettivamente), al contrario non è stato documentato un incremento significativo del rischio a seguito dell'impiego di FANS differenti in questo set di pazienti.
Lo studio, per ammissione stessa degli autori, aveva sia dei punti di forza che delle limitazioni metodologiche: "La forza complessiva dello studio - dichiarano - era rappresentata dall'ampia popolazione non selezionata, in grado di offrire una rappresentazione più vicina al mondo clinico reale rispetto a quello ideale dei trial randomizzati".
I limiti metodologici, invece, sono sostanzialmente tre:
- l'esistenza di un bias informativo sul razionale di scelta dei singoli FANS
- la mancanza di informazioni precise relative ai dosaggi impiegati
- la presenza di un bias da mancata misurazione di altri fattori confondenti che potrebbero aver influenzato i risultati
"Nel complesso, però - concludono gli autori - le nostre scoperte sono in linea con la raccomandazione generale sull'impiego della più bassa dose possibile di FANS per il minor tempo possibile, benché il rischio CV complessivo associato alla maggior parte dei FANS sia stato modesto nei pazienti con AR. Mentre l'effetto del naprossene sul rischio CV in questo set di pazienti è risultato neutrale (analogamente a quanto osservato nella metanalisi recentemente pubblicata su Lancet, anche se limitatamente all'alto dosaggio) (1), l'incidenza di AEs CV particolarmente elevata osservata con diclofenac sembra dipendere prevalentemente dall'uso frequente e dalla disponibilità di formulazioni OTC del farmaco.
E'auspicabile che una scelta informata del FANS da utilizzare in pazienti con osteoartrite o AR (ibuprofene, naprossene e celecoxib) possa avvenire in futuro sulla base dei risultati che saranno disponibili al completamento di trial clinici dimensionati per rispondere a questa esigenza".
1) Nuova metanalisi sui rischi dei FANS per cuore e vasi . Pharmastar 2013;
Leggi http://www.pharmastar.it/index.html?cat=23&id=11442
2) Lindhardsen J et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a nationwide cohort study. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2012-203137.
Leggi http://ard.bmj.com/content/early/2013/06/07/annrheumdis-2012-203137.abstract
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Nuovo studio sui rischi CV da FANS in pazienti con artrite reumatoide
I risultati di questo studio che, pur non avendo la forza dell'evidenza delle metanalisi, ha fotografato cosa succede in un set di pazienti reale, suggeriscono una valutazione dell'opportunità di prescrivere questi farmaci in base al rapporto rischio-beneficio per il singolo paziente, anziché la messa al bando totale di questa opportunità terapeutica sulla base esclusiva del rischio di sviluppare severi outcomes CV.
"Come è noto, i pazienti affetti da AR presentano un aumento del rischio di morbilità e mortalità CV rispetto alla popolazione generale. - scrivono gli autori nell'introduzione al lavoro. - Stando ai dati provenienti da trial clinici e studi osservazionali, alcuni FANS sarebbero in grado di conferire un rischio aggiuntivo di malattie CV quali infarto del miocardio, ictus e morte per cause CV, per cui il loro impiego in pazienti già ad alto rischio, come quelli con AR, potrebbe in teoria essere di per sé problematico."
"D'altro canto - continuano - alcuni dati presenti in letteratura (provenienti dalle due tipologie di studio clinico sopra menzionate) non indicano che l'impiego dei FANS in pazienti con AR si associa ad un aumento di rischio CV. Ciò suggerisce come in questo set di pazienti i benefici derivanti dall'impiego di questi farmaci, quali il sollievo dal dolore e l'aumento della mobilità, controbilancino i potenziali eventi avversi (AEs) cardiovascolari quali l'ipertensione e gli effetti aterotrombotici".
Alla luce di questi dati discordanti, gli autori del lavoro hanno messo a punto uno studio volto a dirimere la questione, esaminando l'incidenza di AEs CV in una coorte nazionale non selezionata di pazienti affetti da AR in relazione al loro impiego di FANS nel periodo 1997-2009.
A tal scopo hanno messo a confronto i dati relativi all'outcome sopramenzionato provenienti da 17.320 pazienti e quelli provenienti da 69.280 controlli, incrociati in base all'età e al sesso.
I risultati hanno documentato in un tempo mediano di 4,9 anni il verificarsi di 6.283 AEs CV. In particolare, il rischio CV associato con l'impiego di FANS era significativamente più basso nei pazienti affetti da AR rispetto ai controlli (HR=1,22; IC95%= 1,09-1,37 vs. HR=1,51; IC95%= 1,36-1,66; p<0,01). Lo studio, inoltre, ha mostrato che, mentre l'impiego di rofecoxib e di diclofenac è risultato associato ad un aumento del rischio CV in pazienti con AR (HR=1,57; IC95%= 1,16-2,12 e HR=1,35; IC95%= 1,11-1,64 rispettivamente), al contrario non è stato documentato un incremento significativo del rischio a seguito dell'impiego di FANS differenti in questo set di pazienti.
Lo studio, per ammissione stessa degli autori, aveva sia dei punti di forza che delle limitazioni metodologiche: "La forza complessiva dello studio - dichiarano - era rappresentata dall'ampia popolazione non selezionata, in grado di offrire una rappresentazione più vicina al mondo clinico reale rispetto a quello ideale dei trial randomizzati".
I limiti metodologici, invece, sono sostanzialmente tre:
- l'esistenza di un bias informativo sul razionale di scelta dei singoli FANS
- la mancanza di informazioni precise relative ai dosaggi impiegati
- la presenza di un bias da mancata misurazione di altri fattori confondenti che potrebbero aver influenzato i risultati
"Nel complesso, però - concludono gli autori - le nostre scoperte sono in linea con la raccomandazione generale sull'impiego della più bassa dose possibile di FANS per il minor tempo possibile, benché il rischio CV complessivo associato alla maggior parte dei FANS sia stato modesto nei pazienti con AR. Mentre l'effetto del naprossene sul rischio CV in questo set di pazienti è risultato neutrale (analogamente a quanto osservato nella metanalisi recentemente pubblicata su Lancet, anche se limitatamente all'alto dosaggio) (1), l'incidenza di AEs CV particolarmente elevata osservata con diclofenac sembra dipendere prevalentemente dall'uso frequente e dalla disponibilità di formulazioni OTC del farmaco.
E'auspicabile che una scelta informata del FANS da utilizzare in pazienti con osteoartrite o AR (ibuprofene, naprossene e celecoxib) possa avvenire in futuro sulla base dei risultati che saranno disponibili al completamento di trial clinici dimensionati per rispondere a questa esigenza".
1) Nuova metanalisi sui rischi dei FANS per cuore e vasi . Pharmastar 2013;
Leggi http://www.pharmastar.it/index.html?cat=23&id=11442
2) Lindhardsen J et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a nationwide cohort study. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2012-203137.
Leggi http://ard.bmj.com/content/early/2013/06/07/annrheumdis-2012-203137.abstract
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