Le precedente linee guida risalivano al 2002 e non si faceva ancora menzione dei farmaci biologici, che pure erano già in terapia da alcuni anni. Era quindi urgente un aggiornamento e le nuove linee guida assegnano a questi farmaci un ruolo importante.
Le nuove raccomandazioni, diversamente dalle precedenti, hanno utilizzato un processo formale di consensus che si basa sui principi delle "Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Collaboration" che prevedono l'utilizzo il più ampio possibile della evidence based medicine.
E' stata condotta una analisi sistematica della letteratura scientifica per la raccolta di evidenze atte ad approfondire 5 aspetti principali: indicazioni per l'utilizzo dei farmaci, screening della tubercolosi in caso di impiego di DMARDS biologici, monitoraggio degli eventi avversi, valutazione della risposta clinica e, infine, ruolo del costo della terapia e della preferenza dei pazienti nelle decisioni prescrittive dei farmaci biologici.
Le indicazioni dell'ACR non puntano a modificare decisioni mediche individualizzate, ma piuttosto a guidare i reumatologi e gli altri operatori sanitari nella direzioni delle più recenti evidenze.
«Le raccomandazioni che abbiamo realizzato non hanno lo scopo di essere utilizzate come un "libro di cucina" o comunque con una filosofia prescrittiva - puntualizza Kenneth Saag, professore della Divisione di immunologia clinica e reumatologia dell'Università dell'Alabama di Birmingham -. L'idea non è quella di limitare il giudizio clinico dello specialista, ma di fornire una guida alla luce delle più recenti evidenze scientifiche e delle considerazioni di un gruppo di esperti». Le nuove raccomandazioni mettono a fuoco le diverse categorie di farmaci modificanti la malattia, compresi i più recenti biologici che spesso vengono usati in combinazione con precedenti terapie. Molti farmaci sono stati studiati per bloccare l'infiammazione che caratterizza la malattia e i biologici funzionano proprio interrompendo a diversi livelli la catena di eventi che porta all'infiammazione».
I soli farmaci non biologici inclusi nelle linee guida sono idrossiclorochina, leflunomide, metotrexate, minociclina e sulfasalazina.
I biologici considerati sono: abatacept, adalimumab, etanercept, infliximab, e rituximab.
Altri farmaci biologici esistenti non sono stati inclusi in quanto di utilizzo infrequente o per l'elevata incidenza di eventi avversi o per entrambe le ragioni.
La combinazione di DMARD non biologici meglio supportate dalle evidenze e più comunemente utilizzate sono le seguenti: methotrexate più idrossiclorochina, methotrexate più sulfasalazina, methotrexate più leflunomide, sulfasalazina più idrossiclorochina, e sulfasalazina più idrossiclorochina seguita da methotrexate.
Le principali raccomandazioni degli esperti dell'ACR possono essere riassunte nei seguenti punti:
- per la maggior parte dei pazienti con AR, indipendentemente dalla durata e dalla severità della malattia si raccomanda di iniziare la terapia con metotrexate o leflunomide;
- nelle forme di AR di nuova o recente diagnosi (inferiore a 3 mesi) in cui si evidenziano sintomi gravi e in peggioramento si raccomanda l'impiego di farmaci anti-TNF (infliximab, etanercept o adalimumab) in associazione al metotrexate;
- per i pazienti con durata della malattia intermedia o prolungata, gli anti-TNF sono raccomandati in caso di mancata risposta con methotrexate
- per quei pazienti con malattia di grado almeno moderato e prognosi scarsa, nei quali la combinazione di metotrexate con altri DMARDS non biologici porti a una risposta inadeguata, si raccomanda l'impiego di abatacept e rituximab;
- la terapia con metotrexate, leflunomide o biologici non dovrebbe essere iniziata o ripresa il paziente ha un'infezione batterica in corso, l'Herpes zoster, l'epatite B, l'epatite C e tubercolosi latente o attiva;
- gli anti-TNF non andrebbero prescritti ai pazienti con storia di scompenso cardiaco, linfoma o sclerosi multipla.
Saag KG, et al "American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis" Arthritis Rheum 2008; 59: 762-784.
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