Terapia
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Circa tre anni fa alcuni provvedimenti europei, sulla base di segnalazioni di possibile epatossicità del farmaco, hanno inteso limitare il consumo di nimesulide. Un recente studio basato su una simulazione statistica pubblicato negli Annali dell'Istituto Superiore di Sanità ha mostrato che tali misure, molto probabilmente, hanno leggermente ridotto il numero di epatopatie ma hanno aumentato ancor di più quello dei ricoveri per sanguinamenti gastrici.
I risultati dello studio, infatti, indicano che l'implementazione delle azioni regolatorie riguardanti la nimesulide potrebbe aver evitato 79 ricoveri per danno epatico, incrementando parallelamente i ricoveri per sanguinamenti gastroduodenali (UGIB) di 859 casi.
Dallo studio è emerso che nel 2006 circa 2.300.000 persone/anno hanno fatto uso di FANS. Di questi soggetti circa 1.066.000 ha fatto uso di nimesulide.
Nel 2009, due anni dopo l'adozione delle misure restrittive sul farmaco, c'è stata una diminuzione di circa il 45% delle prescrizioni di questo farmaco e dell'8% dei FANS in generale. Nella maggior parte dei casi, al posto di nimesulide è stato prescritto ketoprofene.
Sono stati stimati 692 eventi gravi di epatotossicità da Fans nel 2006 e 627 nel 2009. Il numero stimato di ospedalizzazioni per epatopatia in Italia era di 788 nel 2006 e di 708 nel 2009. Per quanto riguarda le alterazioni degli indici di funzionalità epatica (ALT e bilirubina>2 volte il valore normale), sono stati stimati 673 eventi nel 2006 e 594 nel 2009.
Per quanto riguarda i sanguinamenti gastrointestinali da Fans, il numero atteso era pari a 12.315 nel 2006 e 13.174 nel 2009.
La dose giornaliera definita (Defined Daily Dose) e il numero di persone che hanno utilizzato tali farmaci in un anno (person-years of utilization) sono stati calcolati per ogni FANS, in base alle prescrizioni rilasciate in Italia nel 2006 e nel 2009.mI dati riguardanti la vendita di tutti i FANS sono stati ottenuti dall'Osservatorio Nazionale sull'impiego dei Medicinali, (OsMed).
Per quanto riguarda le epatopatie, i ricercatori hanno preso in considerazione i dati di incidenza di uno studio di coorte condotto in Umbria. Il numero atteso di eventi di epatossicità è stato ottenuto moltiplicando il numero di persone che hanno utilizzato FANS in un anno (person-years of utilization) in Italia con il tasso di incidenza di tali eventi osservato nello studio umbro.
Per quanto riguarda i sanguinamenti gastrointestinali, i ricercatori hanno preso in considerazione i risultati di uno studio di Laporte condotto in Italia e in Spagna nello stesso anno.
Il numero atteso di sanguinamenti gastrointestinali è stato ottenuto moltiplicando gli odd ratio stimati nello studio con il tasso di incidenza al basale di tali eventi nella popolazione (100 per 100mila persone/anno) per il numero di persone che hanno utilizzato Fans in un anno (person-years of utilization) in Italia. Il tasso di incidenza al basale di sanguinamenti gastrointestinali è stato ricavato dalla letteratura ed era in accordo con quello riportato nello studio Laporte.
Il numero totale di eventi attesi tra i consumatori di FANS è stato ottenuto dividendo il numero stimato di epatopatie e di sanguinamenti gastrointestinali per FANS per la percentuale di persone che hanno comprato i FANS in quell'anno.
Le conclusioni dello studio pubblicato sugli Annali dell'Istituto Superiore di Sanità trovano conferma in un altro recente studio denominato FATA (Fans Analysis Therapeutical Audit), che ha coinvolto la Federazione italiana medici di medicina generale (Fimmg), la Società italiana di medicina generale (Simg) e l'università di Parma.
Secondo lo studio FATA, negli ultimi anni il consumo dei Fans in Italia è aumentato. "Il fatto è che in Italia, a seguito degli eventi che hanno coinvolto il nimesulide, è avvenuto un vero e proprio switch, spiega il prof Guido Fanelli, coordinatore della commissione Terapia del dolore e cure palliative del Ministero della Salute. I medici, invece di prescrivere farmaci più appropriati e su misura come gli oppiacei, hanno semplicemente sostituito il nimesulide con altri Fans, tra l'altro spesso in dosi ancora maggiori".
Per questo motivo, come spiegato nello studio, sono aumentate le complicanze. In particolare, è aumentata l'incidenza delle malattie gastroesofagee. Nel 2003 infatti l'incidenza di tali patologie era del 24,5%, mentre oggi tale valore si aggira intorno al 33,4%. Di conseguenza, è aumentato in maniera indiscriminata l'uso dei farmaci anti-ulcera, che è passato dal 38,73% al 52,88%.
"La cosa veramente interessante, è che grazie a questo studio abbiamo anche un'immagine precisa del tipo di paziente che ha cominciato ad assumere più Fans, mettendo a rischio il proprio apparato gastroesofageo, continua Fanelli, sono state infatti soprattutto le donne ultra-sessantacinquenni del Sud a pagare lo scotto di questo switch". "Ora occorre davvero intervenire sull'appropriatezza terapeutica, commenta Fanelli, diffondendo i risultati dello studio Fata e insistendo con la formazione dei medici".
Tutto è nato perchè nel maggio del 2007 erano arrivati all'attenzione dell'Irish National Liver Transplant Unit tre casi di epatite fulminante conseguenti l'assunzione di nimesulide che avevano poi richiesto un trapianto fegato. L'agenzia irlandese dei farmaci aveva così deciso la sospensione delle formulazioni sistemiche di nimesulide e si era aperta una procedura di arbitrato a livello europeo.
Il Chmp aveva concluso la sua analisi affermando che il rapporto rischio/beneficio di nimesulide continuava ad essere positivo e che quindi il farmaco doveva rimanere in commercio anche se con delle restrizioni.
La durata massima della terapia consentita dalle formulazioni in commercio è stata fissata in 15 giorni e il farmaco è stato definito un FANS di seconda linea.
Successivamente, nel febbraio 2010 l'Ema ha aperto una nuova procedura di arbitrato alla luce del perdurare delle preoccupazioni circa la sicurezza epatica e gastrointestinale del farmaco.
I due studi menzionati suggeriscono, dunque, che nimesulide ha un profilo di sicurezza generale in linea con quello degli altri farmaci antinfiammatori e che pertanto può essere considerata un'alternativa efficace nelle condizioni di dolore infiammatorio. Naturalmente, come per tutti i farmaci, occorre farne un uso appropriato e consapevole, nel pieno rispetto delle indicazioni e dei consigli del medico.
M. Venegoni, R. Da Cas, F. Menniti-Ippolito and G. Traversa Effects of the European restrictive actions concerning nimesulide prescription: a simulation study on hepatopathies and gastrointestinal bleedings in Italy Ann Ist Super Sanità 2010 | Vol. 46, No. 2: 153-157
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Nimesulide, nuovi dati italiani ne rivalutano la sicurezza
I risultati dello studio, infatti, indicano che l'implementazione delle azioni regolatorie riguardanti la nimesulide potrebbe aver evitato 79 ricoveri per danno epatico, incrementando parallelamente i ricoveri per sanguinamenti gastroduodenali (UGIB) di 859 casi.
Dallo studio è emerso che nel 2006 circa 2.300.000 persone/anno hanno fatto uso di FANS. Di questi soggetti circa 1.066.000 ha fatto uso di nimesulide.
Nel 2009, due anni dopo l'adozione delle misure restrittive sul farmaco, c'è stata una diminuzione di circa il 45% delle prescrizioni di questo farmaco e dell'8% dei FANS in generale. Nella maggior parte dei casi, al posto di nimesulide è stato prescritto ketoprofene.
Sono stati stimati 692 eventi gravi di epatotossicità da Fans nel 2006 e 627 nel 2009. Il numero stimato di ospedalizzazioni per epatopatia in Italia era di 788 nel 2006 e di 708 nel 2009. Per quanto riguarda le alterazioni degli indici di funzionalità epatica (ALT e bilirubina>2 volte il valore normale), sono stati stimati 673 eventi nel 2006 e 594 nel 2009.
Per quanto riguarda i sanguinamenti gastrointestinali da Fans, il numero atteso era pari a 12.315 nel 2006 e 13.174 nel 2009.
La dose giornaliera definita (Defined Daily Dose) e il numero di persone che hanno utilizzato tali farmaci in un anno (person-years of utilization) sono stati calcolati per ogni FANS, in base alle prescrizioni rilasciate in Italia nel 2006 e nel 2009.mI dati riguardanti la vendita di tutti i FANS sono stati ottenuti dall'Osservatorio Nazionale sull'impiego dei Medicinali, (OsMed).
Per quanto riguarda le epatopatie, i ricercatori hanno preso in considerazione i dati di incidenza di uno studio di coorte condotto in Umbria. Il numero atteso di eventi di epatossicità è stato ottenuto moltiplicando il numero di persone che hanno utilizzato FANS in un anno (person-years of utilization) in Italia con il tasso di incidenza di tali eventi osservato nello studio umbro.
Per quanto riguarda i sanguinamenti gastrointestinali, i ricercatori hanno preso in considerazione i risultati di uno studio di Laporte condotto in Italia e in Spagna nello stesso anno.
Il numero atteso di sanguinamenti gastrointestinali è stato ottenuto moltiplicando gli odd ratio stimati nello studio con il tasso di incidenza al basale di tali eventi nella popolazione (100 per 100mila persone/anno) per il numero di persone che hanno utilizzato Fans in un anno (person-years of utilization) in Italia. Il tasso di incidenza al basale di sanguinamenti gastrointestinali è stato ricavato dalla letteratura ed era in accordo con quello riportato nello studio Laporte.
Il numero totale di eventi attesi tra i consumatori di FANS è stato ottenuto dividendo il numero stimato di epatopatie e di sanguinamenti gastrointestinali per FANS per la percentuale di persone che hanno comprato i FANS in quell'anno.
Le conclusioni dello studio pubblicato sugli Annali dell'Istituto Superiore di Sanità trovano conferma in un altro recente studio denominato FATA (Fans Analysis Therapeutical Audit), che ha coinvolto la Federazione italiana medici di medicina generale (Fimmg), la Società italiana di medicina generale (Simg) e l'università di Parma.
Secondo lo studio FATA, negli ultimi anni il consumo dei Fans in Italia è aumentato. "Il fatto è che in Italia, a seguito degli eventi che hanno coinvolto il nimesulide, è avvenuto un vero e proprio switch, spiega il prof Guido Fanelli, coordinatore della commissione Terapia del dolore e cure palliative del Ministero della Salute. I medici, invece di prescrivere farmaci più appropriati e su misura come gli oppiacei, hanno semplicemente sostituito il nimesulide con altri Fans, tra l'altro spesso in dosi ancora maggiori".
Per questo motivo, come spiegato nello studio, sono aumentate le complicanze. In particolare, è aumentata l'incidenza delle malattie gastroesofagee. Nel 2003 infatti l'incidenza di tali patologie era del 24,5%, mentre oggi tale valore si aggira intorno al 33,4%. Di conseguenza, è aumentato in maniera indiscriminata l'uso dei farmaci anti-ulcera, che è passato dal 38,73% al 52,88%.
"La cosa veramente interessante, è che grazie a questo studio abbiamo anche un'immagine precisa del tipo di paziente che ha cominciato ad assumere più Fans, mettendo a rischio il proprio apparato gastroesofageo, continua Fanelli, sono state infatti soprattutto le donne ultra-sessantacinquenni del Sud a pagare lo scotto di questo switch". "Ora occorre davvero intervenire sull'appropriatezza terapeutica, commenta Fanelli, diffondendo i risultati dello studio Fata e insistendo con la formazione dei medici".
Tutto è nato perchè nel maggio del 2007 erano arrivati all'attenzione dell'Irish National Liver Transplant Unit tre casi di epatite fulminante conseguenti l'assunzione di nimesulide che avevano poi richiesto un trapianto fegato. L'agenzia irlandese dei farmaci aveva così deciso la sospensione delle formulazioni sistemiche di nimesulide e si era aperta una procedura di arbitrato a livello europeo.
Il Chmp aveva concluso la sua analisi affermando che il rapporto rischio/beneficio di nimesulide continuava ad essere positivo e che quindi il farmaco doveva rimanere in commercio anche se con delle restrizioni.
La durata massima della terapia consentita dalle formulazioni in commercio è stata fissata in 15 giorni e il farmaco è stato definito un FANS di seconda linea.
Successivamente, nel febbraio 2010 l'Ema ha aperto una nuova procedura di arbitrato alla luce del perdurare delle preoccupazioni circa la sicurezza epatica e gastrointestinale del farmaco.
I due studi menzionati suggeriscono, dunque, che nimesulide ha un profilo di sicurezza generale in linea con quello degli altri farmaci antinfiammatori e che pertanto può essere considerata un'alternativa efficace nelle condizioni di dolore infiammatorio. Naturalmente, come per tutti i farmaci, occorre farne un uso appropriato e consapevole, nel pieno rispetto delle indicazioni e dei consigli del medico.
M. Venegoni, R. Da Cas, F. Menniti-Ippolito and G. Traversa Effects of the European restrictive actions concerning nimesulide prescription: a simulation study on hepatopathies and gastrointestinal bleedings in Italy Ann Ist Super Sanità 2010 | Vol. 46, No. 2: 153-157
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