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E’ possibile migliorare la compliance al metotressato dei pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) mediante semplici accorgimenti che prevedono una conoscenza adeguata del farmaco e del suo funzionamento e l’utilizzo dei sistemi di messaggistica telefonica. Questi semplici strumenti di “remind” dei benefici del trattamento e sui pericoli di insorgenza di reazioni avverse associate alla mancata aderenza alla terapia, insieme ad interventi mirati sulla sfera motivazionale, avrebbero dimezzato, stando ad uno studio condotto nel Regno Unito (UK) e pubblicato su Rheumatology i tassi di mancata aderenza alla terapia.
Razionale e disegno dello studio
MTX rappresenta un caposaldo della terapia dell’AR, ma un farmaco non sarà mai in grado di estrinsecare le sue potenzialità al loro massimo se non è assunto in maniera costante; ciò implica che il miglioramento dei tassi di aderenza rappresenta una priorità affinchè i pazienti possano trarre il massimo beneficio possibile dalla sua assunzione.
“In ragione dell’osservazione, in alcuni casi, di fallimenti terapeutici da mancata risposta ai DMARD convenzionale, da tener presente in quanto parte integrante dei criteri di eleggibilità al trattamento con farmaci biologici in UK, e delle differenze di costo di MTX rispetto ai farmaci biologici – scrivono i ricercatori nell’introduzione allo studio – si comprende l’esistenza di un argomento di politica economica sanitaria a favore dell’ottimizzazione d’impiego di MTX per ridurre i costi sanitari”.
Sulla base di questi presupposti è stato implementato il nuovo studio, nel corso del quale i ricercatori hanno creato un team formato da 2 reumatologi, uno specialista reumatologo di provenienza accademica, uno psicologo della salute e un infermiere specializzato senior.
Il team in questione ha sviluppato un questionario anonimizzato da somministrare ai pazienti per l’autocompilazione, contenente domande sulla compliance alla terapia.
I dati sono stati raccolti per 3 mesi prima della partenza ufficiale dello studio, poi a cadenza mensile per i 2 anni successivi e, da ultimo, sporadicamente nel corso del terzo anno.
Al fine di testare l’aderenza a MTX, i ricercatori hanno utilizzato, oltre al questionario, un saggio biochimico per misurare i livelli sierici di MTX (sia prima che 2,8 anni dopo l’introduzione di variazioni di compliance).
Il primo step per la comprensione delle possibili barriere all’aderenza al trattamento è consistito nel creare una sorta di mappa indicativa del pathway esistente dalla prescrizione di MTX all’attuazione della terapia.
Successivamente, i membri dello staff sono stati coinvolti in un training motivazionale obbligatorio focalizzato sull’apprendimento delle tecniche necessarie per stimolare la compliance convinta dei pazienti alla terapia.
Questo processo ha portato, in primo luogo, alla messa a punto di un’agenda per ricordare i tempi di assunzione del farmaco; questo strumento, tuttavia, è stato successivamente abbandonato in quanto i pazienti non consideravano lo strumento “agenda” una strategia utile per incoraggiare l’aderenza al trattamento previsto. Inoltre, i pazienti erano informati sui rischi e i benefici del trattamento e apprendevano alcune strategie per migliorare l’aderenza. Questi momenti di “apprendimento” erano tenuti negli ambulatori medici presso i quali i pazienti erano solitamente visitati.
Risultati principali
I ricercatori hanno raccolto i campioni ematici relativi a 20 pazienti già in trattamento con MTX per os nel mese di ottobre del 2016 e di 21 pazienti nel mese di giugno del 2019.
I campioni sono stati testati per la valutazione dei livelli di MTX e ai pazienti venivano chieste le modalità di assunzione (giorno e dose).
Tra le ragioni emerse per la mancata compliance alla terapia vi erano le dimenticanze e l’interruzione volontaria della terapia a causa della malattia.
I medici sono stati in grado di utilizzare questa informazione per supportare la compliance insegnando ai pazienti a “settare” dei messaggi di remind sul loro telefonino e accertandosi che questi ultimi non avessero bisogno di interrompere il trattamento, a meno di non aver ricevuto la prescrizione di antibiotici.
A questo punto, gli interventi si sono focalizzati sul training motivazionale, il delivery di informazioni utili e l’utilizzo di sistemi di messanging ad hoc.
I risultati sono stati entusiasmanti: se tra i mesi di giugno e agosto del 2016 la non-aderenza al trattamento riferita dai pazienti era pari al 24,7, dopo l’introduzione dei nuovi metodi (aprile-agosto 2019), questa è crollata al 7,4%.
La reiterazione di alcuni messaggi chiave (benefici del trattamento, importanza della compliance alla terapia) ha migliorato l’aderenza dal 64% (settembre 2016) al 94% (gennaio 2018).
La non-aderenza, misurata mediante saggio biochimico, si è ridotta passando dal 56% (settembre 2016) a 17% (giugno 2019).
I tassi di remissione sono migliorati, passando dal 13% nel biennio 2014/15 al 37% nel biennio 2017/18, con un risparmio di 30.000 sterline annue (valore stimato in base al confronto tra il numero di iniziatori di trattamento con farmaco biologico rispetto ai numeri attesi).
Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ammesso che uno dei limiti più grandi del loro studio era rappresentato dalla mancanza di un database prescrittivo prima che i ricercatori introdussero strategie correttive per migliorare l’aderenza terapeutica, per cui non è stato possibile correlare in modo accurato il miglioramento dell’aderenza con l’aumentata persistenza alla terapia con MTX. Ad ogni modo, i dati hanno mostrato un numero inferiore di pazienti che ha iniziato ex novo la terapia con farmaci biologici rispetto alle attese.
Inoltre, lo studio prevedeva che i pazienti in esame dovessero limitare l’assunzione di alcol a 6 unità settimanali dato che la funzione epatica potrebbe essere compromessa come risultato congiunto del trattamento con MTX e dell’eccesso di alcol assunto. Tuttavia, dato che i singoli pazienti sottoposti a screening per l’aderenza in forma anonimizzata non erano sempre gli stessi, non è possibile dire con certezza che questo vincolo abbia giocato un ruolo importante nell’aumento della compliance.
Nonostante questi limiti, i tassi di mancata aderenza alla terapia si sono ridotti in modo statisticamente significativo nel corso del triennio, a suggerire l’efficacia dei metodi messi a punto per migliorare questo outcome.
NC
Bibliografia
Barton A et al. Translating research into clinical practice: quality improvement to halve non-adherence to methotrexate. Rheumatology (Oxford). 2021;60(1):125-131. doi:10.1093/rheumatology/keaa214
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Migliorare l'aderenza al metotressato con nuove strategie si può. Studio spiega come
Razionale e disegno dello studio
MTX rappresenta un caposaldo della terapia dell’AR, ma un farmaco non sarà mai in grado di estrinsecare le sue potenzialità al loro massimo se non è assunto in maniera costante; ciò implica che il miglioramento dei tassi di aderenza rappresenta una priorità affinchè i pazienti possano trarre il massimo beneficio possibile dalla sua assunzione.
“In ragione dell’osservazione, in alcuni casi, di fallimenti terapeutici da mancata risposta ai DMARD convenzionale, da tener presente in quanto parte integrante dei criteri di eleggibilità al trattamento con farmaci biologici in UK, e delle differenze di costo di MTX rispetto ai farmaci biologici – scrivono i ricercatori nell’introduzione allo studio – si comprende l’esistenza di un argomento di politica economica sanitaria a favore dell’ottimizzazione d’impiego di MTX per ridurre i costi sanitari”.
Sulla base di questi presupposti è stato implementato il nuovo studio, nel corso del quale i ricercatori hanno creato un team formato da 2 reumatologi, uno specialista reumatologo di provenienza accademica, uno psicologo della salute e un infermiere specializzato senior.
Il team in questione ha sviluppato un questionario anonimizzato da somministrare ai pazienti per l’autocompilazione, contenente domande sulla compliance alla terapia.
I dati sono stati raccolti per 3 mesi prima della partenza ufficiale dello studio, poi a cadenza mensile per i 2 anni successivi e, da ultimo, sporadicamente nel corso del terzo anno.
Al fine di testare l’aderenza a MTX, i ricercatori hanno utilizzato, oltre al questionario, un saggio biochimico per misurare i livelli sierici di MTX (sia prima che 2,8 anni dopo l’introduzione di variazioni di compliance).
Il primo step per la comprensione delle possibili barriere all’aderenza al trattamento è consistito nel creare una sorta di mappa indicativa del pathway esistente dalla prescrizione di MTX all’attuazione della terapia.
Successivamente, i membri dello staff sono stati coinvolti in un training motivazionale obbligatorio focalizzato sull’apprendimento delle tecniche necessarie per stimolare la compliance convinta dei pazienti alla terapia.
Questo processo ha portato, in primo luogo, alla messa a punto di un’agenda per ricordare i tempi di assunzione del farmaco; questo strumento, tuttavia, è stato successivamente abbandonato in quanto i pazienti non consideravano lo strumento “agenda” una strategia utile per incoraggiare l’aderenza al trattamento previsto. Inoltre, i pazienti erano informati sui rischi e i benefici del trattamento e apprendevano alcune strategie per migliorare l’aderenza. Questi momenti di “apprendimento” erano tenuti negli ambulatori medici presso i quali i pazienti erano solitamente visitati.
Risultati principali
I ricercatori hanno raccolto i campioni ematici relativi a 20 pazienti già in trattamento con MTX per os nel mese di ottobre del 2016 e di 21 pazienti nel mese di giugno del 2019.
I campioni sono stati testati per la valutazione dei livelli di MTX e ai pazienti venivano chieste le modalità di assunzione (giorno e dose).
Tra le ragioni emerse per la mancata compliance alla terapia vi erano le dimenticanze e l’interruzione volontaria della terapia a causa della malattia.
I medici sono stati in grado di utilizzare questa informazione per supportare la compliance insegnando ai pazienti a “settare” dei messaggi di remind sul loro telefonino e accertandosi che questi ultimi non avessero bisogno di interrompere il trattamento, a meno di non aver ricevuto la prescrizione di antibiotici.
A questo punto, gli interventi si sono focalizzati sul training motivazionale, il delivery di informazioni utili e l’utilizzo di sistemi di messanging ad hoc.
I risultati sono stati entusiasmanti: se tra i mesi di giugno e agosto del 2016 la non-aderenza al trattamento riferita dai pazienti era pari al 24,7, dopo l’introduzione dei nuovi metodi (aprile-agosto 2019), questa è crollata al 7,4%.
La reiterazione di alcuni messaggi chiave (benefici del trattamento, importanza della compliance alla terapia) ha migliorato l’aderenza dal 64% (settembre 2016) al 94% (gennaio 2018).
La non-aderenza, misurata mediante saggio biochimico, si è ridotta passando dal 56% (settembre 2016) a 17% (giugno 2019).
I tassi di remissione sono migliorati, passando dal 13% nel biennio 2014/15 al 37% nel biennio 2017/18, con un risparmio di 30.000 sterline annue (valore stimato in base al confronto tra il numero di iniziatori di trattamento con farmaco biologico rispetto ai numeri attesi).
Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ammesso che uno dei limiti più grandi del loro studio era rappresentato dalla mancanza di un database prescrittivo prima che i ricercatori introdussero strategie correttive per migliorare l’aderenza terapeutica, per cui non è stato possibile correlare in modo accurato il miglioramento dell’aderenza con l’aumentata persistenza alla terapia con MTX. Ad ogni modo, i dati hanno mostrato un numero inferiore di pazienti che ha iniziato ex novo la terapia con farmaci biologici rispetto alle attese.
Inoltre, lo studio prevedeva che i pazienti in esame dovessero limitare l’assunzione di alcol a 6 unità settimanali dato che la funzione epatica potrebbe essere compromessa come risultato congiunto del trattamento con MTX e dell’eccesso di alcol assunto. Tuttavia, dato che i singoli pazienti sottoposti a screening per l’aderenza in forma anonimizzata non erano sempre gli stessi, non è possibile dire con certezza che questo vincolo abbia giocato un ruolo importante nell’aumento della compliance.
Nonostante questi limiti, i tassi di mancata aderenza alla terapia si sono ridotti in modo statisticamente significativo nel corso del triennio, a suggerire l’efficacia dei metodi messi a punto per migliorare questo outcome.
NC
Bibliografia
Barton A et al. Translating research into clinical practice: quality improvement to halve non-adherence to methotrexate. Rheumatology (Oxford). 2021;60(1):125-131. doi:10.1093/rheumatology/keaa214
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