Caratteristica del Sud-Est del Mediterraneo, la febbre mediterranea familiare (FMF) è una malatia autoinfiammatoria che si manifesta con episodi frequenti di febbre e sierosite, con sviluppo successivo di dolore all'addome, al torace, alle articolazioni e ai muscoli.

Per quanto la prevalenza di questa condizione sia elevata (1/200-1/1000) nella popolazione ebrea non ashkenazita, episodi di FMF non sono infrequenti neanche nel nostro Paese .

In linea generale, la FMF può essere ben controllata mediante un impiego appropriato di farmaci e un attento monitoraggio. Tuttavia, esistono diversi punti di vista in merito alla gestione della patologia in ragione dell'esperienza maturata dai medici sul campo, dall'area geografica e dalla disponibilità di risorse economiche sufficienti, che possono avere un impatto negativo sull'outcome clinico.

Con una pubblicazione sulla sua rivista ufficiale, Annals of the Rheumatic Diseases, EULAR ha recentemente implementato delle raccomandazioni evidence-based per guidare sia i reumatologi che gli altri professionisti sanitari coinvolti bella gestione del trattamento e del follow-up dei pazienti affetti dalla FMF.

Per fare ciò, è stato prima messo a punto un panel multidisciplinare di esperti - comprendente reumatologi, internisti, pediatri, un'infermiera, un esperto in medicina organizzativa e un rappresentante dei pazienti - provenienti dal Mediterraneo Orientale, dall'Europa e dal Nord America.

A ciò è seguita l'esecuzione di una ricerca sistematica preliminare della letteratura sulla terapia farmacologica della FMF, successivamente alla quale il gruppo di esperti ha definito scopi e destinatari finali delle linee guida da implementare e convenuto sulla necessità si condurre review aggiuntive sulle tematiche più controverse relative alla terapia farmacologica della FMF.

In un secondo incontro, sono state discusse e ridefinite dal panel le raccomandazioni implementate, alla luce dell'evidenza scientifica disponibile.

Infine, è stato richiesto il consenso sulle raccomandazioni implementare ad una platea più allargata di esperti mediante il metodo Delphi.

Il documento finale pubblicato si compone di 18 raccomandazioni, ognuna delle quali presentata con il livello di consenso ottenuto (espresso con un punteggio da 0 a 10 – più alto è il punteggio, maggiore è il consenso ottenuto), il livello di evidenza (da 1 a 5 – più basso è il punteggo, maggiore è l'evidenza scientifica a supporto della raccomandazione) e la forza della raccomandazione (da A a D – che decresce passando da A a D).

Di seguito l'elenco delle raccomandazioni implementate:

- La FMF dovrebbe essere diagnosticata e trattata inizialmente da un medico con esperienza delle malattia, in condizioni ideali (consenso: 7.6/10; livello di evidenza: 5; forza della raccomandazione: D)

- L'obiettivo finale del trattamento della FMF è quello di raggiungere il controllo completo degli attacchi e di minimizzare l'infiammazione subclinica tra un attacco e il successivo (consenso: 9,3/10; livello di evidenza: 4; forza della raccomandazione: C)

- Il trattamento con colchicina dovrebbe essere iniziato appena posta la diagnosi di FMF (consenso: 8,9/10; livello di evidenza: 1b; forza della raccomandazione: A)

- La posologia di somministrazione può essere singola o divisa in più dosi, sulla base della tolleranza e della compliance al trattamento (consenso: 9,4/10; livello di evidenza 5; forza della raccomandazione: D)

- La persistenza di attacchi o di infiammazione subclinica rappresenta un'indicazione all'incremento della dose di colchicina (consenso: 9,7/10; livello di evidenza: 3; forza della raccomandazione: C)

- I pazienti con buona compliance che non rispondono al trattamento con la massima dose tollerata di colchicina possono essere considerati non-responders o resistenti al trattamento; per questi pazienti è indicato il ricorso a trattamenti con farmaci biologici alternativi (consenso: 9,8/10; livello di evidenza: 2b; forza della raccomandazione: B)

- Va intensificato il trattamento della FMF in presenza di amiloidosi AA (da amiloide A), utilizzando la massima dose tollerata di colchicina, supplementata, se necessario, da farmaci biologici (consenso: 9,5/10; livello di evidenza: 2b; forza della raccomandazione: C)

- I periodi di stress fisico ed emozionale possono stimolare l'insorgenza di attacchi di FMF, e potrebbe essere appropriato innalzare temporaneamente la dose di colchicina (consenso: 7,5/10; livello di evidenza: 5; forza della raccomandazione: D)

- Risposta, tossicità e compliance dovrebbero essere monitorati a cadenza semestrale (consenso: 8,6; livello di evidenza: 5; forza della raccomandazione: D)

- Dovrebbero essere monitorati regolarmente gli enzimi epatici nei pazienti con FMF trattati con colchicina; in caso di innalzamento superiore di due volte il limite superiore di normalità, dovrebbe essere ridotta la colchicina e bisognerebbe approfondire le cause di questo fenomeno (consenso: 8,4/10; livello di evidenza: 5; forza della raccomandazione: D)

- In pazienti con riduzione della funzione renale il rischio di tossicità è molto elevato e, pertanto, dovrebbero essere attentamente valutati i segni di tossicità da colchicina e i livelli di CPK (creatinina fosfochinasi) nonché ridurre, di conseguenza, il dosaggio di colchicina (consenso: 9,3/10; livello di evidenza: 4; forza della raccomandazione: C)

- La tossicità da colchicina rappresenta una complicanza seria e dovrebbe essere adeguatamente sospettata e prevenuta (consenso: 9,4/10; livello di evidenza: 4; forza della raccomandazione: C)

- Quando si sospetta un attacco di FMF, considerare sempre la presenza di altre possibili cause. Durante gli attacchi di FMF, invece, si raccomanda di continuare la dose comunemente utilizzata di colchicina e di ricorre anche ai FANS (consenso: 9,5/10; livello di evidenza: 2b; forza della raccomandazione: C

- Il trattamento con colchicina non andrebbe interrotto durante il concepimento, lo stato gravidico o l'allattamento; le evidenze disponibili attualmente non giustificano il ricorso all'amniocentesi (consenso: 9,3/10; livello di evidenza: 3; forza della raccomandazione: C)

- In linea generale, gli uomini non dovrebbero interrompere il trattamento con colchicina prima del concepimento; nei rari casi di azoospermia o di oligospermia associati al trattamento con colchicina, potrebbe essere necessaria una riduzione temporanea del dosaggio di colchicina (consenso: 8,2/10; livello di evidenza: 3; forza della raccomandazione: C)

- L'artrite cronica in un paziente con FMF potrebbe essere motivo di trattamenti aggiuntivi, come DMARD, iniezioni intra-articolari di steroidi o farmaci biologici (consenso: 9,5/10; livello di evidenza: 2b; forza della raccomandazione: C)

- In presenza di mialgia febbrile protratta, l'impiego di glucocorticoidi porta ad una risoluzione della sintomatologia; i FANS e il blocco di IL-1 potrebbero rappresentare delle alternative di trattamento; si suggerisce l'impiego di FANS per il trattamento del dolore da sforzo alle gambe (consenso: 9,3/10; livello di evidenza: 2b; forza della raccomandazione: C)

- Se un paziente è stabile, con assenza di attacchi da più di 5 anni e mancato innalzamento dei livelli di agenti reattivi di fase acuta (APR), è possibile prendere in considerazione la riduzione del dosaggio dopo consultazione con un esperto e sotto continuo monitoraggio (consenso: 8/10; livello di evidenza: 5; forza della raccomandazione: D)


Bibliografia
Ozen S et al. EULAR recommendations for the management of familial Mediterranean fever. ARD Online First, published on January 22, 2016 as 10.1136/annrheumdis-2015-208690
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