Terapia
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I nuovi criteri di classificazione dell'artrite reumatoide (AR), proposti congiuntamente nel 2010 dall'American College of Rheumatology (ACR) e dalla European League Against Rheumatism (EULAR), permettono una diagnosi più precoce della malattia, consentendo così di intervenire tempestivamente, condizione essenziale per ottenere il massimo possibile dal trattamento. A metterlo in evidenza è un'indagine presentata in occasione del congresso annuale della British Society for Rheumatology che si chiude oggi a Brighton, in Gran Bretagna.
Al basale, i criteri 2010 hanno permesso di identificare il 62% dei pazienti che avrebbero avuto bisogno di un trattamento con DMARD nei successivi 18 mesi contro il 38% identificato dai criteri precedenti, datati 1987 (P < 0,001).
In particolare, i nuovi criteri hanno permesso di identificare il 68% dei pazienti che avrebbero avuto bisogno di un trattamento con metotrexate contro il 42% identificato con i criteri del 1987 (P < 0,01).
In passato, c'era una certa incertezza clinica sulla fase precoce e indifferenziata dell'artrite, perché in alcuni pazienti i sintomi si risolvono e non si arriva mai ad aver bisogno di una terapia, mentre altri sviluppano un'artropatia persistente (AR o un'altra condizione).
I vecchi criteri, stabiliti quando ancora c'erano poche dimostrazioni che il trattamento potesse realmente influenzare il decorso della malattia, erano incentrati sulla differenziazione tra un'AR ben definita da altre condizioni reumatiche persistenti.
Tuttavia, negli ultimi anni si è chiarito che quando si inizia il trattamento entro 3-4 mesi dall'esordio dei sintomi, si ha una malattia significativamente meno erosiva. "Oggi sappiamo che questa rappresenti una finestra terapeutica di opportunità patologicamente distinta e potenzialmente modificabile" ha detto Mohammed Z. Cader, del Sandwell and West Birmingham Hospitals NHS Trust di Birmingham, presentando la ricerca.
La malattia precoce non era stata presa in considerazione nella classificazione dell'87.
I nuovi criteri sono stati messi a punto da un gruppo di esperti internazionali che hanno tenuto conto del coinvolgimento articolare (numero delle piccole e grandi articolazioni coinvolte), durata dei sintomi (6 mesi o più), risultati sierologici (fattore reumatoide e anticorpi anti-CCP) e livelli di infiammazione (VES o proteina C-reattiva).
Per valutare l'accuratezza di questi criteri, Cader e i suoi collaboratori hanno arruolato 265 pazienti entro 3 mesi dall'esordio dei sintomi dell'artrite infiammatoria. I soggetti della loro coorte avevano un'artrite molto precoce, visto che il tempo trascorso dall'arruolamento all'esordio dei sintomi è stato solo di 42 giorni. Al basale, l'età media dei pazienti era di circa 58 anni, e poco più della metà era positivo per il fattore reumatoide e gli anticorpi anti-CCP
Tra questi pazienti, il 17,4% soddisfaceva solo i criteri del 2010, il 2,3% solo i criteri del 1987 e il 15,5% entrambi. In totale, il 42,2% non soddisfaceva nessuno dei due criteri al basale e il 22,6% aveva chiaramente una diagnosi alternativa, per esempio l'artrite psoriasica.
Il numero totale di pazienti diagnosticati con i nuovi criteri (comprendente anche i soggetti identificati con entrambi i criteri) è risultato circa doppio rispetto a quelli di pazienti identificati con i vecchi criteri.
Nei pazienti diagnosticati secondo i criteri 2010, la diagnosi è avvenuta prima e quasi il 70% dei pazienti è stato diagnosticato al basale piuttosto che più tardi, come invece succedeva più comunemente con i criteri del 1987.
Un potenziale problema della nuova classificazione, tuttavia, è la possibilità di una sovradiagnosi. Infatti, circa l'8% dei pazienti che avevano ricevuto una diagnosi di AR al basale, hanno poi mostrato una risoluzione della malattia, il che impone di considerare attentamente questa possibilità nel momento in cui si decide se trattare o no in fase molto precoce.
A questo proposito, Cedar ha sottolineato che l'aumento delle conoscenze sulla genetica, la proteomica e le tecniche di imaging permetterà ai clinici di predire meglio quali pazienti avranno una malattia persistente e quindi potranno beneficiare di un trattamenti precoce.
Cader M, et al Performance of the 2010 ACR/EULAR criteria for rheumatoid arthritis: comparison to 1987 ACR criteria in a very early synovitis cohort. Rheumatology 2011; 50: Abstract OP2.
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Diagnosi più precoce di AR con i nuovi criteri ACR/EULAR
Al basale, i criteri 2010 hanno permesso di identificare il 62% dei pazienti che avrebbero avuto bisogno di un trattamento con DMARD nei successivi 18 mesi contro il 38% identificato dai criteri precedenti, datati 1987 (P < 0,001).
In particolare, i nuovi criteri hanno permesso di identificare il 68% dei pazienti che avrebbero avuto bisogno di un trattamento con metotrexate contro il 42% identificato con i criteri del 1987 (P < 0,01).
In passato, c'era una certa incertezza clinica sulla fase precoce e indifferenziata dell'artrite, perché in alcuni pazienti i sintomi si risolvono e non si arriva mai ad aver bisogno di una terapia, mentre altri sviluppano un'artropatia persistente (AR o un'altra condizione).
I vecchi criteri, stabiliti quando ancora c'erano poche dimostrazioni che il trattamento potesse realmente influenzare il decorso della malattia, erano incentrati sulla differenziazione tra un'AR ben definita da altre condizioni reumatiche persistenti.
Tuttavia, negli ultimi anni si è chiarito che quando si inizia il trattamento entro 3-4 mesi dall'esordio dei sintomi, si ha una malattia significativamente meno erosiva. "Oggi sappiamo che questa rappresenti una finestra terapeutica di opportunità patologicamente distinta e potenzialmente modificabile" ha detto Mohammed Z. Cader, del Sandwell and West Birmingham Hospitals NHS Trust di Birmingham, presentando la ricerca.
La malattia precoce non era stata presa in considerazione nella classificazione dell'87.
I nuovi criteri sono stati messi a punto da un gruppo di esperti internazionali che hanno tenuto conto del coinvolgimento articolare (numero delle piccole e grandi articolazioni coinvolte), durata dei sintomi (6 mesi o più), risultati sierologici (fattore reumatoide e anticorpi anti-CCP) e livelli di infiammazione (VES o proteina C-reattiva).
Per valutare l'accuratezza di questi criteri, Cader e i suoi collaboratori hanno arruolato 265 pazienti entro 3 mesi dall'esordio dei sintomi dell'artrite infiammatoria. I soggetti della loro coorte avevano un'artrite molto precoce, visto che il tempo trascorso dall'arruolamento all'esordio dei sintomi è stato solo di 42 giorni. Al basale, l'età media dei pazienti era di circa 58 anni, e poco più della metà era positivo per il fattore reumatoide e gli anticorpi anti-CCP
Tra questi pazienti, il 17,4% soddisfaceva solo i criteri del 2010, il 2,3% solo i criteri del 1987 e il 15,5% entrambi. In totale, il 42,2% non soddisfaceva nessuno dei due criteri al basale e il 22,6% aveva chiaramente una diagnosi alternativa, per esempio l'artrite psoriasica.
Il numero totale di pazienti diagnosticati con i nuovi criteri (comprendente anche i soggetti identificati con entrambi i criteri) è risultato circa doppio rispetto a quelli di pazienti identificati con i vecchi criteri.
Nei pazienti diagnosticati secondo i criteri 2010, la diagnosi è avvenuta prima e quasi il 70% dei pazienti è stato diagnosticato al basale piuttosto che più tardi, come invece succedeva più comunemente con i criteri del 1987.
Un potenziale problema della nuova classificazione, tuttavia, è la possibilità di una sovradiagnosi. Infatti, circa l'8% dei pazienti che avevano ricevuto una diagnosi di AR al basale, hanno poi mostrato una risoluzione della malattia, il che impone di considerare attentamente questa possibilità nel momento in cui si decide se trattare o no in fase molto precoce.
A questo proposito, Cedar ha sottolineato che l'aumento delle conoscenze sulla genetica, la proteomica e le tecniche di imaging permetterà ai clinici di predire meglio quali pazienti avranno una malattia persistente e quindi potranno beneficiare di un trattamenti precoce.
Cader M, et al Performance of the 2010 ACR/EULAR criteria for rheumatoid arthritis: comparison to 1987 ACR criteria in a very early synovitis cohort. Rheumatology 2011; 50: Abstract OP2.
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