Malattie reumatiche
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Uno studio presentato nel corso del congresso dell’American College of Rheumatology invita alla prudenza i pazienti con crisi renale sclerodermica in terapia con ACE-inibitori (ACE-i), classe di farmaci a nota azione nefroprotettiva: il loro impiego, infatti, sarebbe in grado di raddoppiare il tasso di mortalità rispetto ai pazienti non trattati farmacologicamente.
La crisi renale sclerodermica rappresenta una della principali complicanze potenzialmente letali della sclerodermia che si caratterizza per il rapido sviluppo di ipertensione maligna, tipicamente nelle primi fasi del decorso della malattia.
Il trattamento delle crisi renali sclerodermiche è migliorato a seguito dell’impiego degli ACE-i, e sembra che negli ultimi decenni vi sia stata una riduzione consistente dell’incidenza di questi eventi. Tuttavia la presenza di dati contrastati a riguardo ha sollecitato il mondo scientifico ad approfondire la questione.
Con questi presupposti, pertanto, è stata condotta una survey su Internet nel corso della quale i ricercatori hanno coinvolto più di 600 clinici che avevano in cura pazienti con sclerodermia, interpellandoli ogni 2 settimane per segnalare nuovi casi di crisi renale sclerodermica.
In presenza di ogni nuovo caso, venivano richieste tutte le informazioni demografiche ed anamnestiche del paziente colpito da crisi renale nonché informazioni sull’utilizzo di ACE-i.
L’outcome primario dello studio era rappresentato dal tasso relativo alla mortalità o al ricorso alla dialisi ad un anno dall’insorgenza della crisi renale.
La survey ha permesso di identificare 75 pazienti affetti da crisi renale sclerodermica, con un’età media di 52 anni, 16 dei quali erano stati trattati con ACE-i prima dell’insorgenza dell’evento. Le caratteristiche dei pazienti pretrattati e di quelli non trattati erano praticamente simili relativamente alla gravità della malattia, all’insorgenza di eventi cardiovascolari, di anemia o di estese contratture articolari. L’unica eccezione era rappresentata dall’impiego di dosi giornaliere di prednisone che nei pazienti pretrattati con ACE-i erano il doppio rispetto a quelle impiegate nei pazienti non pretrattati (18 vs 9 mg/die).
L’analisi dei dati non corretta per fattori confondenti ha mostrato un hazard ratio di morte nei pazienti pretrattati con ACE-i pari a 1,56 (IC da 0,70 a 3,47) a 12 mesi dall’insorgenza della crisi renale rispetto ai pazienti non trattati. Dopo correzione dei dati, però, l’outcome peggiorava ulteriormente, con un hazard ratio di morte pressoché raddoppiato (HR=2,42; IC da 1,02 a 5,75).
Anche dopo correzione dei dati in relazione alla dose di prednisone assunta, la mortalità era pressoché raddoppiata nei pazienti esposti a trattamento farmacologico rispetto ai pazienti non esposti, per quanto il dato non fosse statisticamente significativo (HR=1,88; IC 0,82-4,30).
E’ stata condotta, inoltre, un’analisi post-hoc per verificare l’esistenza di un possibile fattore confondente derivante dai valori medi di pressione arteriosa registrati nell’anno precedente l’insorgenza della crisi renale. I risultati hanno mostrato che, indipendentemente dai valori medi pressori di partenza – peraltro inferiori nel gruppo pretrattato con ACE-i rispetto a quello non trattato (139/85 vs 124/75 mmHg) - l’hazard ratio della mortalità registrato nei pazienti trattati farmacogicamente era ancora una volta il doppio rispetto ai pazienti non trattati, per quanto non statisticamente significativo in ragione dell’elevata dispersione dei dati (HR=2,17; IC 0,88-5,33).
Lo studio presenta alcune limitazioni di carattere metodologico quali il disegno osservazionale, che si presta a possibili bias di selezione dei pazienti e alla presenza di fattori confondenti residui non identificati. Nel complesso, tuttavia, “…lo studio – concludono gli autori – suggerisce grande cautela nell’impiego degli ACE-i nei pazienti con sclerodermia, in modo particolare nelle fasi iniziali di malattia quando il rischio di crisi renale è maggiore”.
Hudson M, et al. Does the use of angiotensin converting enzyme inhibitors prior to sclerodermia renal crisis affect prognosis? Results of the International Sclerodermia Renal Crisis Survey. ACR 2012; Abstract 728
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Attenzione all'assunzione di Ace-inibitori in presenza di sclerodermia
La crisi renale sclerodermica rappresenta una della principali complicanze potenzialmente letali della sclerodermia che si caratterizza per il rapido sviluppo di ipertensione maligna, tipicamente nelle primi fasi del decorso della malattia.
Il trattamento delle crisi renali sclerodermiche è migliorato a seguito dell’impiego degli ACE-i, e sembra che negli ultimi decenni vi sia stata una riduzione consistente dell’incidenza di questi eventi. Tuttavia la presenza di dati contrastati a riguardo ha sollecitato il mondo scientifico ad approfondire la questione.
Con questi presupposti, pertanto, è stata condotta una survey su Internet nel corso della quale i ricercatori hanno coinvolto più di 600 clinici che avevano in cura pazienti con sclerodermia, interpellandoli ogni 2 settimane per segnalare nuovi casi di crisi renale sclerodermica.
In presenza di ogni nuovo caso, venivano richieste tutte le informazioni demografiche ed anamnestiche del paziente colpito da crisi renale nonché informazioni sull’utilizzo di ACE-i.
L’outcome primario dello studio era rappresentato dal tasso relativo alla mortalità o al ricorso alla dialisi ad un anno dall’insorgenza della crisi renale.
La survey ha permesso di identificare 75 pazienti affetti da crisi renale sclerodermica, con un’età media di 52 anni, 16 dei quali erano stati trattati con ACE-i prima dell’insorgenza dell’evento. Le caratteristiche dei pazienti pretrattati e di quelli non trattati erano praticamente simili relativamente alla gravità della malattia, all’insorgenza di eventi cardiovascolari, di anemia o di estese contratture articolari. L’unica eccezione era rappresentata dall’impiego di dosi giornaliere di prednisone che nei pazienti pretrattati con ACE-i erano il doppio rispetto a quelle impiegate nei pazienti non pretrattati (18 vs 9 mg/die).
L’analisi dei dati non corretta per fattori confondenti ha mostrato un hazard ratio di morte nei pazienti pretrattati con ACE-i pari a 1,56 (IC da 0,70 a 3,47) a 12 mesi dall’insorgenza della crisi renale rispetto ai pazienti non trattati. Dopo correzione dei dati, però, l’outcome peggiorava ulteriormente, con un hazard ratio di morte pressoché raddoppiato (HR=2,42; IC da 1,02 a 5,75).
Anche dopo correzione dei dati in relazione alla dose di prednisone assunta, la mortalità era pressoché raddoppiata nei pazienti esposti a trattamento farmacologico rispetto ai pazienti non esposti, per quanto il dato non fosse statisticamente significativo (HR=1,88; IC 0,82-4,30).
E’ stata condotta, inoltre, un’analisi post-hoc per verificare l’esistenza di un possibile fattore confondente derivante dai valori medi di pressione arteriosa registrati nell’anno precedente l’insorgenza della crisi renale. I risultati hanno mostrato che, indipendentemente dai valori medi pressori di partenza – peraltro inferiori nel gruppo pretrattato con ACE-i rispetto a quello non trattato (139/85 vs 124/75 mmHg) - l’hazard ratio della mortalità registrato nei pazienti trattati farmacogicamente era ancora una volta il doppio rispetto ai pazienti non trattati, per quanto non statisticamente significativo in ragione dell’elevata dispersione dei dati (HR=2,17; IC 0,88-5,33).
Lo studio presenta alcune limitazioni di carattere metodologico quali il disegno osservazionale, che si presta a possibili bias di selezione dei pazienti e alla presenza di fattori confondenti residui non identificati. Nel complesso, tuttavia, “…lo studio – concludono gli autori – suggerisce grande cautela nell’impiego degli ACE-i nei pazienti con sclerodermia, in modo particolare nelle fasi iniziali di malattia quando il rischio di crisi renale è maggiore”.
Hudson M, et al. Does the use of angiotensin converting enzyme inhibitors prior to sclerodermia renal crisis affect prognosis? Results of the International Sclerodermia Renal Crisis Survey. ACR 2012; Abstract 728
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