Malattie reumatiche
Il consumo di olio di pesce in quantità elevate aggiunto a un regime ‘treat to target’ con farmaci antireumatici in grado di modificare il decorso della malattia (DMARD) convenzionali in pazienti con artrite reumatoide (AR) in fase iniziale può migliorare gli outcome. È quanto emerge da uno studio randomizzato e controllato di un gruppo australiano, appena uscito su Annals of the Rheumatic Diseases.
Tra i pazienti trattati con l'olio di pesce in combinazione con una triplice terapia con metotrexate, sulfasalazina e idrossiclorochina, la probabilità di fallimento del trattamento a un anno è risultata inferiore rispetto a quella dei pazienti trattati solo con i DMARD (hazard ratio, HR, 0,28; IC al 95% 0,12-0,63; P = 0,002).
Inoltre, la percentuale di remissione è risultata significativamente maggiore nel gruppo trattato con l’olio di pesce e i DMARD che non nel gruppo di controllo (HR 2,17; IC al 95 % 1,07-4,42; P = 0,03).
Nell’introduzione, gli autori (coordinati da Susanna M. Proudman, dell'Università di Adelaide) spiegano che nei pazienti con AR l'olio di pesce, oltre ai benefici sul fronte della malattia articolare, potrebbe offrirne anche sul piano cardiovascolare, poiché è noto che su questo fronte i pazienti con AR sono più a rischio, e in particolare presentano un maggior rischio di mortalità cardiovascolare e un aumento di quasi due volte del rischio di morte cardiaca improvvisa.
Diversi studi e metanalisi, aggiungono i ricercatori, hanno suggerito che l'olio di pesce, nel quale sono contenuti gli acidi grassi omega-3 eicosapentaenoico (EPA) e docosaesaenoico (DHA), potrebbe avere benefici sintomatici per i pazienti affetti da AR.
Tuttavia, tali studi sono di importanza limitata per la gestione attuale dell’AR, perché i pazienti arruolati in questi trial erano già malati da tempo e i dosaggi dei DMARD non sono stati variati durante i trial.
La pratica corrente, invece, è quella di iniziare il trattamento precocemente, entro il primo anno di esordio dei sintomi, e aggiustarlo in modo da raggiungere lo specifico obiettivo di una remissione o, al massimo, una bassa attività della malattia.
Per valutare l’effetto dell’aggiunta dell’olio di pesce ai DMARD in un contesto più attuale, il team australiano ha arruolato 140 pazienti con AR diagnosticata di recente (meno di un anno) e naïve ai DMARD, assegnandoli in rapporto 2:1 al trattamento con olio di pesce ad alte dosi (5,5 g/die) o a basso dosaggio (0,4 g/die ). Il secondo gruppo è servito come gruppo di controllo, in quanto quel dosaggio negli studi precedenti non è risultato associato a effetti clinici.
La terapia con DMARD iniziale era costituita da metotrexate 10 mg/settimana, sulfasalazina 500 mg/die e idrossiclorochina 200 mg due volte al giorno. I dosaggi potevano essere aumentati in modo strutturato dagli sperimentatori se il numero delle articolazioni gonfie rimaneva pari a due o superiore, se la VES o i livelli di proteina C reattiva rimanevano elevati o se persistevano il dolore, la affaticamento o la rigidità mattutina. Invece, l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e corticosteroidi orali era scoraggiato.
L’endpoint primario dello studio era il fallimento del trattamento, definito come la necessità di aggiungere un quarto DMARD, leflunomide, ai tre già assunti.
I pazienti che dopo un anno avevano iniziato il trattamento con leflunomide sono risultati il 10,5% nel gruppo trattato con l’olio di pesce e il 32,1% nel gruppo di controllo.
Le probabilità di fallimento della terapia sono rimaste significativamente più basse nel gruppo trattato con l’olio di pesce anche dopo che gli autori hanno aggiustato i dati in base al fumo, eai livelli basali di anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico (HR 0,24; IC al 95% 0,10-0,54; P = 0,0006).
Analogamente, anche la percentuale di remissione è rimasta significativamente maggiore nel gruppo trattato con l’olio di pesce dopo l’aggiustamento dei dati in base a questi parametri (HR 2,09; IC al 95 % 1,02-4,30; P = 0,04).
Solo un paziente , facente parte del gruppo di controllo ha iniziato a prendere un farmaco biologico entro un anno dall’inizio dello studio. Invece, non ci sono state differenze nel numero di pazienti a cui è stato necessario aggiungere steroidi durante lo studio e anche le dosi di metotrexate non sono risultate diverse nei due gruppi.
All’inizio dello studio, inoltre, il 38% del pazienti del gruppo trattato con l’olio di pesce e il 34% dei controlli assumeva anche FANS, ma dopo un anno li stava ancora prendendo solo un paziente, appartenente al gruppo di controllo.
La capacità di svolgere le normali attività della vita quotidiana (misurata mediante l’Health Assessment Questionnaire modificato) è migliorata "in modo sostanziale" in entrambi i gruppi.
Inoltre, non si sono viste differenze significative nella frequenza degli eventi avversi e anche la frequenza degli eventi avversi gravi è stata simile nei due gruppi:11,6 % nel gruppo trattato con l’olio di pesce e 3,8 % nel gruppo di controllo (P = 0,13). Anche se gli eventi avversi gravi si sono verificati più spesso nel gruppo trattato con l’olio di pesce, "non sono emersi pattern che suggeriscano un collegamento con l'uso di olio di pesce" osservano i ricercatori.
"Il disegno dello studio ci ha permesso di valutare gli effetti dell'olio di pesce nel contesto del trattamento attuale con DMARD dell’AR" scrivono la Proudman e i colleghi.
Che l'olio di pesce possa offrire dei vantaggi ai pazienti con AR è biologicamente plausibile, spiegano gli autori, grazie alla capacità degli acidi grassi omega-3 di inibire il rilascio di mediatori infiammatori e peptidi, tra cui la prostaglandina E2, il leucotriene B4 e il fattore di necrosi tumorale alfa, che sono gli obiettivi dei trattamenti attuali.
Nella discussione, gli autori sottolineano anche il fatto che solo un paziente avesse dovuto iniziare la terapia con un biologico durante lo studio, il che suggerisce come la combinazione di olio di pesce e la triplice terapia con DMARD convenzionale potrebbe consentire un risparmio di spesa, nel senso che potrebbe quanto meno ritardare la progressione verso la terapia con farmaci biologici.
A conferma della loro fiducia in questa possibilità e nella validità dei risultati ottenuti, riferiscono di aver mantenuto in vigore presso il loro centro (il Royal Adelaide Hospital) il protocollo terapeutico testato, con solo piccoli aggiustamenti, facendolo diventare lo standard, anche dopo il completamento del trial.
Proudman S, et al "Fish oil in recent onset rheumatoid arthritis: a randomized, double-blind controlled trial within algorithm-based drug use" Ann Rheum Dis 2013; DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204145.
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Artrite reumatoide, possibili benefici dall'olio di pesce
Tra i pazienti trattati con l'olio di pesce in combinazione con una triplice terapia con metotrexate, sulfasalazina e idrossiclorochina, la probabilità di fallimento del trattamento a un anno è risultata inferiore rispetto a quella dei pazienti trattati solo con i DMARD (hazard ratio, HR, 0,28; IC al 95% 0,12-0,63; P = 0,002).
Inoltre, la percentuale di remissione è risultata significativamente maggiore nel gruppo trattato con l’olio di pesce e i DMARD che non nel gruppo di controllo (HR 2,17; IC al 95 % 1,07-4,42; P = 0,03).
Nell’introduzione, gli autori (coordinati da Susanna M. Proudman, dell'Università di Adelaide) spiegano che nei pazienti con AR l'olio di pesce, oltre ai benefici sul fronte della malattia articolare, potrebbe offrirne anche sul piano cardiovascolare, poiché è noto che su questo fronte i pazienti con AR sono più a rischio, e in particolare presentano un maggior rischio di mortalità cardiovascolare e un aumento di quasi due volte del rischio di morte cardiaca improvvisa.
Diversi studi e metanalisi, aggiungono i ricercatori, hanno suggerito che l'olio di pesce, nel quale sono contenuti gli acidi grassi omega-3 eicosapentaenoico (EPA) e docosaesaenoico (DHA), potrebbe avere benefici sintomatici per i pazienti affetti da AR.
Tuttavia, tali studi sono di importanza limitata per la gestione attuale dell’AR, perché i pazienti arruolati in questi trial erano già malati da tempo e i dosaggi dei DMARD non sono stati variati durante i trial.
La pratica corrente, invece, è quella di iniziare il trattamento precocemente, entro il primo anno di esordio dei sintomi, e aggiustarlo in modo da raggiungere lo specifico obiettivo di una remissione o, al massimo, una bassa attività della malattia.
Per valutare l’effetto dell’aggiunta dell’olio di pesce ai DMARD in un contesto più attuale, il team australiano ha arruolato 140 pazienti con AR diagnosticata di recente (meno di un anno) e naïve ai DMARD, assegnandoli in rapporto 2:1 al trattamento con olio di pesce ad alte dosi (5,5 g/die) o a basso dosaggio (0,4 g/die ). Il secondo gruppo è servito come gruppo di controllo, in quanto quel dosaggio negli studi precedenti non è risultato associato a effetti clinici.
La terapia con DMARD iniziale era costituita da metotrexate 10 mg/settimana, sulfasalazina 500 mg/die e idrossiclorochina 200 mg due volte al giorno. I dosaggi potevano essere aumentati in modo strutturato dagli sperimentatori se il numero delle articolazioni gonfie rimaneva pari a due o superiore, se la VES o i livelli di proteina C reattiva rimanevano elevati o se persistevano il dolore, la affaticamento o la rigidità mattutina. Invece, l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e corticosteroidi orali era scoraggiato.
L’endpoint primario dello studio era il fallimento del trattamento, definito come la necessità di aggiungere un quarto DMARD, leflunomide, ai tre già assunti.
I pazienti che dopo un anno avevano iniziato il trattamento con leflunomide sono risultati il 10,5% nel gruppo trattato con l’olio di pesce e il 32,1% nel gruppo di controllo.
Le probabilità di fallimento della terapia sono rimaste significativamente più basse nel gruppo trattato con l’olio di pesce anche dopo che gli autori hanno aggiustato i dati in base al fumo, eai livelli basali di anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico (HR 0,24; IC al 95% 0,10-0,54; P = 0,0006).
Analogamente, anche la percentuale di remissione è rimasta significativamente maggiore nel gruppo trattato con l’olio di pesce dopo l’aggiustamento dei dati in base a questi parametri (HR 2,09; IC al 95 % 1,02-4,30; P = 0,04).
Solo un paziente , facente parte del gruppo di controllo ha iniziato a prendere un farmaco biologico entro un anno dall’inizio dello studio. Invece, non ci sono state differenze nel numero di pazienti a cui è stato necessario aggiungere steroidi durante lo studio e anche le dosi di metotrexate non sono risultate diverse nei due gruppi.
All’inizio dello studio, inoltre, il 38% del pazienti del gruppo trattato con l’olio di pesce e il 34% dei controlli assumeva anche FANS, ma dopo un anno li stava ancora prendendo solo un paziente, appartenente al gruppo di controllo.
La capacità di svolgere le normali attività della vita quotidiana (misurata mediante l’Health Assessment Questionnaire modificato) è migliorata "in modo sostanziale" in entrambi i gruppi.
Inoltre, non si sono viste differenze significative nella frequenza degli eventi avversi e anche la frequenza degli eventi avversi gravi è stata simile nei due gruppi:11,6 % nel gruppo trattato con l’olio di pesce e 3,8 % nel gruppo di controllo (P = 0,13). Anche se gli eventi avversi gravi si sono verificati più spesso nel gruppo trattato con l’olio di pesce, "non sono emersi pattern che suggeriscano un collegamento con l'uso di olio di pesce" osservano i ricercatori.
"Il disegno dello studio ci ha permesso di valutare gli effetti dell'olio di pesce nel contesto del trattamento attuale con DMARD dell’AR" scrivono la Proudman e i colleghi.
Che l'olio di pesce possa offrire dei vantaggi ai pazienti con AR è biologicamente plausibile, spiegano gli autori, grazie alla capacità degli acidi grassi omega-3 di inibire il rilascio di mediatori infiammatori e peptidi, tra cui la prostaglandina E2, il leucotriene B4 e il fattore di necrosi tumorale alfa, che sono gli obiettivi dei trattamenti attuali.
Nella discussione, gli autori sottolineano anche il fatto che solo un paziente avesse dovuto iniziare la terapia con un biologico durante lo studio, il che suggerisce come la combinazione di olio di pesce e la triplice terapia con DMARD convenzionale potrebbe consentire un risparmio di spesa, nel senso che potrebbe quanto meno ritardare la progressione verso la terapia con farmaci biologici.
A conferma della loro fiducia in questa possibilità e nella validità dei risultati ottenuti, riferiscono di aver mantenuto in vigore presso il loro centro (il Royal Adelaide Hospital) il protocollo terapeutico testato, con solo piccoli aggiustamenti, facendolo diventare lo standard, anche dopo il completamento del trial.
Proudman S, et al "Fish oil in recent onset rheumatoid arthritis: a randomized, double-blind controlled trial within algorithm-based drug use" Ann Rheum Dis 2013; DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204145.
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