News Scientifiche
Uno studio condotto negli Usa e pubblicato su BMC Rheumatology ha confermato l'esistenza di discordanza tra la remissione di artrite reumatoide (AR) nella percezione clinica e quella rilevata mediante misurazioni standardizzate obiettive, identificando l'esistenza di alcuni fattori associati a questa discrepanza che potrebbero essere di aiuto nel miglioramento delle strategie atte a migliorare la valutazione della remissione di malattia.
Razionale dello studio
L'obiettivo del trattamento dell'AR consiste nel focalizzarzi sul raggiungimento della remissione di malattia, prevenendo, o quanto meno rallentando, il danno articolare e le alterazioni funzionali successive. L'impiego di misure standardizzate per valutare l'attività di malattia si basa sull'utilizzo di 6 misure raccomandate da ACR nella valutazione clinica dei pazienti. Di queste, tre sono frutto di valutazione riferita dai pazienti [PAS (Patient Activity Scale), PAS-II, RAPID-3 (the Routine Assessment of Patient Index Data)], mentre tra le valutazioni cliniche abbiano il punteggi CDAI (the Clinical Disease Activity Index ) e due altre misure composite basate su sostanze reattive di fase acuta – il punteggio SDAI (the Simplified Disease Activity Index) e quello DAS28.
In modo analogo, EULAR raccomanda anche l'effettuazione di misurazioni quantitative di routine dell'attività di malattia, accoppiate con una strategia T2T per migliorare gli outcome dei pazienti. Alla luce di questo approccio, il processo alla base della decisione del trattamento da impiegare, con l'obiettivo di raggiungere la ridotta attività di malattia o la remissione, è fatto in collaborazione con il paziente.
Ciò premesso, nessuna delle misure sopra indicate ha assurto il ruolo di “gold standard”. Non solo: solo negli Usa, la proporzione di reumatologi che utilizza almeno una delle misure standardizzate per valutare l'attività di malattia è ancora sottodimensionata.
“Nel 2014 – ricordano i ricercatori nell'introduzione al lavoro – solo il 3,5%, il 16,2%, il 16,5% e il 26,7% dei reumatologi Usa ha fatto uso degli indici SDAI, CDAI, DAS28 o RAPID-3, rispettivamente (…) Pertanto, nonostante l'osservazione di un incremento crescente dell'impiego di queste misure, resta ancora aperto, a tutt'oggi, il gap tra le linee guida e la pratica clinica reale, limitando le possibilità di adottare strategie di trattamento ottimizzate che quelle di osservare un deciso miglioramento degli outcome dei pazienti”.
Di qui la necessità di determinare l'entità e i fattori alla base della discordanza sopra osservata.
Lo studio in questione ha esplorato la prevalenza e la tipologia di discordanza tra la remissione di AR valutata in base alla percezione dei clinici vs. la disponibilità di misure obiettive standardizzate nella pratica clinica reale statunitense. Lo studio ha identificato, inoltre, alcuni fattori legati ai pazienti (caratteristiche demografiche e stato clinico) associati con le discordanze osservate.
Disegno dello studio e risultati principali
I ricercatori hanno utilizzato per le loro analisi i dati relativi ad una survey del 2014 che aveva incluso 101 reumatologi residenti in diverse aree Usa e che comprendeva anche le cartelle cliniche dei loro assistiti (843 pazienti con AR).
Considerando i reumatologi partecipanti a questa survey, è emerso che il 56,4% di questi si affidava esclusivamente al proprio giudizio clinico per valutare la remissione di AR. La misura standardizzata più frequentemente utilizzata era rappresentata, secondo i risultati della survey, dal punteggio DAS28 e dall'indice RAPID-3 (36,6% e 32,7%, rispettivamente).
La discordanza tra valutazione soggettiva del clinico e quella obiettiva di remissione di malattia, resa possibile dalle misure standardizzate sopra indicate, è stata quantificata sulla base dello screening di 531 cartelle cliniche relative ad altrettanti pazienti in cura presso 78 reumatologi.
Considerando questo gruppo, è emerso che il 49,7% di questi pazienti era in remissione in basa alla sola valutazione soggettiva del reumatologo, mentre il 30,7% era in remissione in base al calcolo del punteggio DAS28-ESR.
Quando hanno messo a confronto i dati di remissione ottenuti nei 2 modi sopra indicati, i ricercatori hanno osservato che il 25,8% delle remissioni di malattia, in realtà basate sulla sola valutazione soggettiva del reumatologo, era, in realtà, sovrastimato.
I pazienti in questione erano, tipicamente, più anziani, mostravano una più lunga durata di malattia dalla diagnosi, ed erano più frequentemente trattati solo in un setting ambulatoriale (p<0,05).
Non solo: questi pazienti avevano anche maggiori probabilità di sperimentare livelli più elevati di dolore e di infiammazione e danno articolare (distruzione della cartilagine, assottigliamento delle ossa e/o infiammazione sinoviale (p<0,05). Questi pazienti erano trattati, in primis, con farmaci biologici ma senza una reale strategia T2T in atto (p<0,05).
Da ultimo, sia le analisi multivariate che quelle di sensitività in base al punteggio CDAI hanno mostrato che la durata di malattia era indipendentemente associata con la sovrastima del raggiungimento della remissione di malattia fatta in base alla sola valutazione soggettiva del reumatologo.
Riassumendo
I risultati dello studio suggeriscono come l'impiego delle misurazioni standardizzate dell'attività di AR sia sotto le attese nella pratica clinica reale Usa. Quasi un reumatologo su 2 riferisce il raggiungimento dello stato di remissione di malattia in base al proprio giudizio personale. Inoltre, in confronto con la remissione valutata mediante misure standardizzate, i reumatologi che si affidano al solo giudizio personale sovrastimano il raggiungimento effettivo della remissione in quasi un caso su tre, soprattutto nei pazienti con malattia di lungo corso.
Pertanto, è auspicabile un maggior ricorso alle misure standardizzate nella valutazione clinica del paziente con AR, al fine di migliorare le decisioni sul trattamento migliore e, di conseguenza, gli outcome dei pazienti.
Nicola Casella
Bibliografia
Wei W, Sullivan E, Blackburn S, Chen C-I, Piercy J, Curtis JR. The prevalence and types of discordance between physician perception and objective data from standardized measures of rheumatoid arthritis disease activity in real-world clinical practice in the US. BMC Rheumatol. 2019;3:25. doi:10.1186/s41927-019-0073-8
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Artrite reumatoide e remissione malattia, fattori alla base discordanza percezione clinica e dati obiettivi
Razionale dello studio
L'obiettivo del trattamento dell'AR consiste nel focalizzarzi sul raggiungimento della remissione di malattia, prevenendo, o quanto meno rallentando, il danno articolare e le alterazioni funzionali successive. L'impiego di misure standardizzate per valutare l'attività di malattia si basa sull'utilizzo di 6 misure raccomandate da ACR nella valutazione clinica dei pazienti. Di queste, tre sono frutto di valutazione riferita dai pazienti [PAS (Patient Activity Scale), PAS-II, RAPID-3 (the Routine Assessment of Patient Index Data)], mentre tra le valutazioni cliniche abbiano il punteggi CDAI (the Clinical Disease Activity Index ) e due altre misure composite basate su sostanze reattive di fase acuta – il punteggio SDAI (the Simplified Disease Activity Index) e quello DAS28.
In modo analogo, EULAR raccomanda anche l'effettuazione di misurazioni quantitative di routine dell'attività di malattia, accoppiate con una strategia T2T per migliorare gli outcome dei pazienti. Alla luce di questo approccio, il processo alla base della decisione del trattamento da impiegare, con l'obiettivo di raggiungere la ridotta attività di malattia o la remissione, è fatto in collaborazione con il paziente.
Ciò premesso, nessuna delle misure sopra indicate ha assurto il ruolo di “gold standard”. Non solo: solo negli Usa, la proporzione di reumatologi che utilizza almeno una delle misure standardizzate per valutare l'attività di malattia è ancora sottodimensionata.
“Nel 2014 – ricordano i ricercatori nell'introduzione al lavoro – solo il 3,5%, il 16,2%, il 16,5% e il 26,7% dei reumatologi Usa ha fatto uso degli indici SDAI, CDAI, DAS28 o RAPID-3, rispettivamente (…) Pertanto, nonostante l'osservazione di un incremento crescente dell'impiego di queste misure, resta ancora aperto, a tutt'oggi, il gap tra le linee guida e la pratica clinica reale, limitando le possibilità di adottare strategie di trattamento ottimizzate che quelle di osservare un deciso miglioramento degli outcome dei pazienti”.
Di qui la necessità di determinare l'entità e i fattori alla base della discordanza sopra osservata.
Lo studio in questione ha esplorato la prevalenza e la tipologia di discordanza tra la remissione di AR valutata in base alla percezione dei clinici vs. la disponibilità di misure obiettive standardizzate nella pratica clinica reale statunitense. Lo studio ha identificato, inoltre, alcuni fattori legati ai pazienti (caratteristiche demografiche e stato clinico) associati con le discordanze osservate.
Disegno dello studio e risultati principali
I ricercatori hanno utilizzato per le loro analisi i dati relativi ad una survey del 2014 che aveva incluso 101 reumatologi residenti in diverse aree Usa e che comprendeva anche le cartelle cliniche dei loro assistiti (843 pazienti con AR).
Considerando i reumatologi partecipanti a questa survey, è emerso che il 56,4% di questi si affidava esclusivamente al proprio giudizio clinico per valutare la remissione di AR. La misura standardizzata più frequentemente utilizzata era rappresentata, secondo i risultati della survey, dal punteggio DAS28 e dall'indice RAPID-3 (36,6% e 32,7%, rispettivamente).
La discordanza tra valutazione soggettiva del clinico e quella obiettiva di remissione di malattia, resa possibile dalle misure standardizzate sopra indicate, è stata quantificata sulla base dello screening di 531 cartelle cliniche relative ad altrettanti pazienti in cura presso 78 reumatologi.
Considerando questo gruppo, è emerso che il 49,7% di questi pazienti era in remissione in basa alla sola valutazione soggettiva del reumatologo, mentre il 30,7% era in remissione in base al calcolo del punteggio DAS28-ESR.
Quando hanno messo a confronto i dati di remissione ottenuti nei 2 modi sopra indicati, i ricercatori hanno osservato che il 25,8% delle remissioni di malattia, in realtà basate sulla sola valutazione soggettiva del reumatologo, era, in realtà, sovrastimato.
I pazienti in questione erano, tipicamente, più anziani, mostravano una più lunga durata di malattia dalla diagnosi, ed erano più frequentemente trattati solo in un setting ambulatoriale (p<0,05).
Non solo: questi pazienti avevano anche maggiori probabilità di sperimentare livelli più elevati di dolore e di infiammazione e danno articolare (distruzione della cartilagine, assottigliamento delle ossa e/o infiammazione sinoviale (p<0,05). Questi pazienti erano trattati, in primis, con farmaci biologici ma senza una reale strategia T2T in atto (p<0,05).
Da ultimo, sia le analisi multivariate che quelle di sensitività in base al punteggio CDAI hanno mostrato che la durata di malattia era indipendentemente associata con la sovrastima del raggiungimento della remissione di malattia fatta in base alla sola valutazione soggettiva del reumatologo.
Riassumendo
I risultati dello studio suggeriscono come l'impiego delle misurazioni standardizzate dell'attività di AR sia sotto le attese nella pratica clinica reale Usa. Quasi un reumatologo su 2 riferisce il raggiungimento dello stato di remissione di malattia in base al proprio giudizio personale. Inoltre, in confronto con la remissione valutata mediante misure standardizzate, i reumatologi che si affidano al solo giudizio personale sovrastimano il raggiungimento effettivo della remissione in quasi un caso su tre, soprattutto nei pazienti con malattia di lungo corso.
Pertanto, è auspicabile un maggior ricorso alle misure standardizzate nella valutazione clinica del paziente con AR, al fine di migliorare le decisioni sul trattamento migliore e, di conseguenza, gli outcome dei pazienti.
Nicola Casella
Bibliografia
Wei W, Sullivan E, Blackburn S, Chen C-I, Piercy J, Curtis JR. The prevalence and types of discordance between physician perception and objective data from standardized measures of rheumatoid arthritis disease activity in real-world clinical practice in the US. BMC Rheumatol. 2019;3:25. doi:10.1186/s41927-019-0073-8
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