Malattie reumatiche
Prima si inizia, meglio è. Le evidenze sono tante, ma finora non vi erano certezze sull'impatto di una terapia precoce sulla progressione radiografica, l'outcome più obiettivo, nei pazienti con artrite reumatoide (AR). Il quadro è ora più chiaro grazie a uno studio osservazionale franco-olandese, pubblicato sul numero di luglio di Arthritis & Rheumatism. Dalla ricerca emerge che iniziare il trattamento con un DMARD molto rapidamente dopo l'esordio dei sintomi aiuta a prevenire il danno strutturale alle articolazioni.
L'analisi non aggiustata non ha evidenziato differenze significative nelle variazioni strutturali radiografiche tra pazienti che hanno iniziato il trattamento entro 3 mesi rispetto a quelli messi in terapia successivamente (1,2 contro 1,6 unità; = 0,37). Tuttavia, dopo aver aggiustato i dati in base a score di propensità calcolati per limitare i bias di selezione, la differenza tra i due gruppi è risultata statisticamente significativa (0,8 contro 1,7 unità; P = 0,033)
Uno degli aspetti che finora aveva reso difficile stabilire se cominciare presto la terapia potesse prevenire il danno radiografico era il problema del possibile bias di selezione, legato al fatto che i clinici prendono le loro decisioni terapeutiche sulla base della gravità e dell'attività della malattia, per cui i casi con la prognosi peggiore finiscono per ricevere il trattamento più aggressivo, il che ostacola la quantificazione delle reali differenze nei risultati del trattamento.
Per ovviare a questo inconveniente, gli autori dello studio hanno analizzato i dati di 661 pazienti inclusi nel registro ESPOIR istituito dalla società francese di reumatologia. I pazienti sono stati arruolati tra il dicembre 2002 e marzo 2005 e si è visto che vi erano differenze notevoli individuali di trattamento tra questi soggetti, per i quali la decisione su quando iniziare la terapia era lasciata ai medici curanti.
Per vedere se ritardare il trattamento aveva avuto un'influenza clinicamente significativa sull'outcome radiografico a un anno, i ricercatori hanno calcolato un propensity score per l'inizio del trattamento per ogni paziente sulla base di tutte le variabili disponibili che avrebbero potuto influenzare la decisione del medico curante: l'età, il punteggio di attività della malattia, la positività per il fattore reumatoide e la presenza di anticorpi anti-CCP.
Al basale, l'età media dei pazienti era di 49 anni, e più di tre quarti erano donne. L'attività media di malattia misurata mediante il DAS28 era di 5,61 e il 73% dei pazienti soddisfaceva i criteri dell'American College of Rheumatology per l'artrite reumatoide.
Entro un anno dall'esordio dei sintomi, l'80% aveva iniziato il trattamento con un DMARD, rappresentato nel 64% dei casi da metotrexate, mentre pochi pazienti avevano cominciato con altri agenti, come idrossiclorochina, sulfasalazina o inibitori del TNF. Tra i 437 pazienti che avevano iniziato il trattamento con uno di questi DMARD, il 32% lo ha fatto entro 3 mesi e il 47% entro 6 mesi.
Quando gli autori della ricerca hanno stratificato i pazienti in quintili di propensity score, hanno scoperto che nei tre quintili più bassi- quelli con prognosi migliore - vi era poca differenza nella progressione radiografica tra chi aveva iniziato il trattamento entro 3 mesi dall'esordio dei sintomi e chi lo aveva iniziato più tardi. Tuttavia, nei quintili superiori, dove la prognosi era peggiore, si è vista una tendenza verso un migliore outcome radiografico in caso di trattamento precoce. Ciò fa pensare che cominciare presto la terapia con DMARD potrebbe essere particolarmente vantaggioso per i pazienti più gravi. Purtroppo, però, e questo è un limite dello studio, in ciascun quintile non c'erano abbastanza pazienti per poter fare pieni confronti statistici.
A vantaggio dello studio, il fatto che l'approccio metodologico utilizzato ha permesso di fare un confronto tra interventi terapeutici diversi che non avrebbe potuto essere effettuato nell'ambito di un trial clinica. Ma, come sottolineano gli autori stessi, anche il modello del propensity score presenta dei limiti, come la possibilità di fattori confondenti non identificati e non misurati. Lo studio stesso, peraltro, presenta alcuni limiti tra cui una ridotta dimensione campionaria e un follow-up breve.
Nonostante queste limitazioni, però, la conclusione dei ricercatori è che i risultati della ricerca danno maggior forza alle attuali raccomandazioni in base alle quali il trattamento dell'artrite reumatoide va iniziato molto presto.
C. Lukas, et al. Favorable effect of very early disease-modifying antirheumatic drug treatment on radiographic progression in early inflammatory arthritis: data from the Étude et Suivi des Polyarthrites Indifférenciées Récentes (Study and Followup of Early Undifferentiated Polyarthritis). Arthritis Rheum 2011; 63: 1804-1811.
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AR, trattare presto per prevenire il danno articolare
L'analisi non aggiustata non ha evidenziato differenze significative nelle variazioni strutturali radiografiche tra pazienti che hanno iniziato il trattamento entro 3 mesi rispetto a quelli messi in terapia successivamente (1,2 contro 1,6 unità; = 0,37). Tuttavia, dopo aver aggiustato i dati in base a score di propensità calcolati per limitare i bias di selezione, la differenza tra i due gruppi è risultata statisticamente significativa (0,8 contro 1,7 unità; P = 0,033)
Uno degli aspetti che finora aveva reso difficile stabilire se cominciare presto la terapia potesse prevenire il danno radiografico era il problema del possibile bias di selezione, legato al fatto che i clinici prendono le loro decisioni terapeutiche sulla base della gravità e dell'attività della malattia, per cui i casi con la prognosi peggiore finiscono per ricevere il trattamento più aggressivo, il che ostacola la quantificazione delle reali differenze nei risultati del trattamento.
Per ovviare a questo inconveniente, gli autori dello studio hanno analizzato i dati di 661 pazienti inclusi nel registro ESPOIR istituito dalla società francese di reumatologia. I pazienti sono stati arruolati tra il dicembre 2002 e marzo 2005 e si è visto che vi erano differenze notevoli individuali di trattamento tra questi soggetti, per i quali la decisione su quando iniziare la terapia era lasciata ai medici curanti.
Per vedere se ritardare il trattamento aveva avuto un'influenza clinicamente significativa sull'outcome radiografico a un anno, i ricercatori hanno calcolato un propensity score per l'inizio del trattamento per ogni paziente sulla base di tutte le variabili disponibili che avrebbero potuto influenzare la decisione del medico curante: l'età, il punteggio di attività della malattia, la positività per il fattore reumatoide e la presenza di anticorpi anti-CCP.
Al basale, l'età media dei pazienti era di 49 anni, e più di tre quarti erano donne. L'attività media di malattia misurata mediante il DAS28 era di 5,61 e il 73% dei pazienti soddisfaceva i criteri dell'American College of Rheumatology per l'artrite reumatoide.
Entro un anno dall'esordio dei sintomi, l'80% aveva iniziato il trattamento con un DMARD, rappresentato nel 64% dei casi da metotrexate, mentre pochi pazienti avevano cominciato con altri agenti, come idrossiclorochina, sulfasalazina o inibitori del TNF. Tra i 437 pazienti che avevano iniziato il trattamento con uno di questi DMARD, il 32% lo ha fatto entro 3 mesi e il 47% entro 6 mesi.
Quando gli autori della ricerca hanno stratificato i pazienti in quintili di propensity score, hanno scoperto che nei tre quintili più bassi- quelli con prognosi migliore - vi era poca differenza nella progressione radiografica tra chi aveva iniziato il trattamento entro 3 mesi dall'esordio dei sintomi e chi lo aveva iniziato più tardi. Tuttavia, nei quintili superiori, dove la prognosi era peggiore, si è vista una tendenza verso un migliore outcome radiografico in caso di trattamento precoce. Ciò fa pensare che cominciare presto la terapia con DMARD potrebbe essere particolarmente vantaggioso per i pazienti più gravi. Purtroppo, però, e questo è un limite dello studio, in ciascun quintile non c'erano abbastanza pazienti per poter fare pieni confronti statistici.
A vantaggio dello studio, il fatto che l'approccio metodologico utilizzato ha permesso di fare un confronto tra interventi terapeutici diversi che non avrebbe potuto essere effettuato nell'ambito di un trial clinica. Ma, come sottolineano gli autori stessi, anche il modello del propensity score presenta dei limiti, come la possibilità di fattori confondenti non identificati e non misurati. Lo studio stesso, peraltro, presenta alcuni limiti tra cui una ridotta dimensione campionaria e un follow-up breve.
Nonostante queste limitazioni, però, la conclusione dei ricercatori è che i risultati della ricerca danno maggior forza alle attuali raccomandazioni in base alle quali il trattamento dell'artrite reumatoide va iniziato molto presto.
C. Lukas, et al. Favorable effect of very early disease-modifying antirheumatic drug treatment on radiographic progression in early inflammatory arthritis: data from the Étude et Suivi des Polyarthrites Indifférenciées Récentes (Study and Followup of Early Undifferentiated Polyarthritis). Arthritis Rheum 2011; 63: 1804-1811.
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