Malattie reumatiche
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L'American College of Rheumatology ha appena aggiornato le sue raccomandazioni - quelle precedenti risalivano al 2008 - sull'impiego dei farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) e dei farmaci biologici nei pazienti con artrite reumatoide (AR).
Le nuove indicazioni, pubblicate nel numero di maggio di Arthritis Care & Research, contengono quattro grandi cambiamenti riguardanti: 1) le indicazioni per l'uso e il passaggio dai DMARD ai biologici; 2) l'uso dei biologici nei pazienti ad alto rischio con AR affetti contemporaneamente da epatite, cancro o scompenso cardiaco; 3) lo screening per la tubercolosi nei pazienti con AR che devono iniziare o stanno già facendo una terapia con farmaci biologici; 4) la vaccinazione (compresi i nuovi vaccini contro l'herpes zoster e il papillomavirus umano) nei pazienti che devono iniziare o stanno già facendo una terapia con DMARD o farmaci biologici.
Nell'editoriale di accompagnamento, i reumatologi David I. Daikh e William St. Clair, così commentano il nuovo documento ACR: "A fronte di un'ampia mole di dati clinici di qualità molto variabile, l'uso di un approccio rigoroso standardizzato che comprenda una revisione completa e critica della letteratura è fondamentale. Questo aggiornamento delle raccomandazioni ACR per il trattamento dell'AR utilizza tale approccio, che riflette l'importanza e il valore che vengono attribuiti alla qualità e alla validità nello sviluppo di tutte le linee guida e le raccomandazioni ACR".
L'aggiornamento è stato redatto da un gruppo di lavoro coordinato da Jasvinder A. Singh, professore associato di Reumatologia presso la University of Alabama di Birmingham. Singh, ha spiegato in un'intervista che le nuove raccomandazioni sono state sviluppate attraverso un processo che prevedeva un riesame approfondito della letteratura, input ricevuti sia da un gruppo di lavoro che non partecipava al voto sia da un nucleo di clinici ed esperti incaricati di selezionare le aree tematiche da prendere in considerazione, nonché input forniti da una task force formata da 11 clinici esperti di fama internazionale, rappresentanti dei pazienti ed esperti di metodologia del trattamento dell'AR.
Singh ha anche spiegato che nel redigere l'aggiornamento l'ACR era pienamente consapevole della necessità di considerare il problema nell'ottica del reumatologo non ospedaliero, ed è anche per questo che molti dei relatori e dei revisori delle nuove raccomandazioni erano, in effetti, specialisti non provenienti dal mondo accademico. "Di conseguenza" ha detto Singh "nessuna di queste indicazioni dovrebbe giungere come una sorpresa per i medici americani".
La prima novità delle nuove raccomandazioni riguarda il fatto che si parla di tre nuovi biologici- certolizumab, tocilizumab e golimumab - in aggiunta ai cinque già citati in quelle precedenti (adalimumab, etanercept, infliximab, abatacept e rituximab).
Inoltre, per la prima volta, si affronta la questione del passaggio da un farmaco all'altro (sia DMARD sia farmaci biologici), definita da Singh una sfida chiave per il trattamento di pazienti affetti da AR alla luce della disponibilità di diversi nuovi biologici.
L'aggiornamento offre anche indicazioni riguardo all'uso nei pazienti con AR di due nuovi vaccini (quello anti-herpes zoster e quello contro il papillomavirus umano per prevenire il cancro del collo dell'utero), così come dei vaccini contro lo pneumococco, influenza e l'epatite.
In più, l'aggiornamento raccomanda come obiettivo del trattamento l'assenza di attività della malattia o la remissione sia nell'AR iniziale sia in quella conclamata. A questo proposito Singh ha spiegato che nella raccomandazioni attuali ci sono algoritmi aggiornati che tengono conto delle nuove evidenze e dei nuovi farmaci biologici disponibili sia per l'AR precoce sia per quella conclamata. Le indicazioni sul trattamento dell'AR precoce sono molto aggressive, perché è sempre più chiaro che un trattamento molto efficace nella fase iniziale della malattia può realmente ridurre la disabilità e la limitazione funzionale per i pazienti con AR.
Il reumatologo ha anche detto che le linee guida saranno aggiornate spesso, perche il trattamento dell'AR sta cambiando così rapidamente che è logico aspettarsi aggiornamenti frequenti e l'ACR si sta preparando a produrli molto più spesso che in passato.
Emilio B. Gonzalez, reumatologo della University of Texas Medical Branch di Galveston, ha commentato il nuovo documento ACR definendolo ben scritto e relativamente completo, anche se gli stessi autori hanno affermato che la loro intenzione non era quella di scrivere una revisione onnicomprensiva su questo argomento. Lo specialista si è detto d'accordo con il 90% delle raccomandazioni e ha detto di apprezzare anche il fatto che si dica chiaramente che si tratta in realtà di suggerimenti, e non prescrizioni specifiche su come trattare ogni singolo paziente con AR.
Gonzalez ha espresso tuttavia il suo disaccordo su un punto: la raccomandazione sull'uso precoce di rituximab. Le nuove indicazioni dicono, infatti, che se un paziente non risponde bene a un anti-TNF, l'opzione successiva potrebbe essere abatacept o rituximab, mentre Gonzales ha detto di usare rituximab solo come ultima spiaggia e di ritenere che molti altri reumatologi facciano lo stesso, In effetti, nella loro discussione finale, gli stessi autori segnalano che la loro raccomandazione sull'uso di rituximab non è evidence-based, ma, piuttosto, basata sull'opinione di esperti.
I medici che hanno in cura pazienti affetti da AR si trovano oggi ad affrontare diverse sfide. Tra queste, stabilire come differiscano tra loro le varie opzioni di trattamento in termini di efficacia e sicurezza, e come scegliere tra le molte opzioni disponibili quella in grado di fornire la migliore cura per ogni specifico paziente.
A questo proposito Singh ha sottolineato la necessità di fare nuovi studi, di tipo comparativo, perché si hanno poche evidenze dirette provenienti da studi di confronto tra le combinazioni di trattamenti tradizionali comunemente utilizzati e alcuni dei farmaci più recenti. Ad esempio, praticamente non ci sono studi pubblicati che paragonino metotrexate, sulfasalazina, idrossiclorochina e la combinazione di metotrexate più uno biologico. "Disporre di queste evidenze è urgente" ha detto Singh, il quale ha aggiunto che sono attualmente in corso due studi di questo tipo, ma ne occorrono di più e ha anche sottolineato la necessità di avere più informazioni dai registri, oltre che dai trial controllati e randomizzati, nonché di fare altri studi randomizzati tradizionali che però includano nel campione anche pazienti con altre comorbidità.
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AR, aggiornate le linee guida ACR su DMARD e biologici
Le nuove indicazioni, pubblicate nel numero di maggio di Arthritis Care & Research, contengono quattro grandi cambiamenti riguardanti: 1) le indicazioni per l'uso e il passaggio dai DMARD ai biologici; 2) l'uso dei biologici nei pazienti ad alto rischio con AR affetti contemporaneamente da epatite, cancro o scompenso cardiaco; 3) lo screening per la tubercolosi nei pazienti con AR che devono iniziare o stanno già facendo una terapia con farmaci biologici; 4) la vaccinazione (compresi i nuovi vaccini contro l'herpes zoster e il papillomavirus umano) nei pazienti che devono iniziare o stanno già facendo una terapia con DMARD o farmaci biologici.
Nell'editoriale di accompagnamento, i reumatologi David I. Daikh e William St. Clair, così commentano il nuovo documento ACR: "A fronte di un'ampia mole di dati clinici di qualità molto variabile, l'uso di un approccio rigoroso standardizzato che comprenda una revisione completa e critica della letteratura è fondamentale. Questo aggiornamento delle raccomandazioni ACR per il trattamento dell'AR utilizza tale approccio, che riflette l'importanza e il valore che vengono attribuiti alla qualità e alla validità nello sviluppo di tutte le linee guida e le raccomandazioni ACR".
L'aggiornamento è stato redatto da un gruppo di lavoro coordinato da Jasvinder A. Singh, professore associato di Reumatologia presso la University of Alabama di Birmingham. Singh, ha spiegato in un'intervista che le nuove raccomandazioni sono state sviluppate attraverso un processo che prevedeva un riesame approfondito della letteratura, input ricevuti sia da un gruppo di lavoro che non partecipava al voto sia da un nucleo di clinici ed esperti incaricati di selezionare le aree tematiche da prendere in considerazione, nonché input forniti da una task force formata da 11 clinici esperti di fama internazionale, rappresentanti dei pazienti ed esperti di metodologia del trattamento dell'AR.
Singh ha anche spiegato che nel redigere l'aggiornamento l'ACR era pienamente consapevole della necessità di considerare il problema nell'ottica del reumatologo non ospedaliero, ed è anche per questo che molti dei relatori e dei revisori delle nuove raccomandazioni erano, in effetti, specialisti non provenienti dal mondo accademico. "Di conseguenza" ha detto Singh "nessuna di queste indicazioni dovrebbe giungere come una sorpresa per i medici americani".
La prima novità delle nuove raccomandazioni riguarda il fatto che si parla di tre nuovi biologici- certolizumab, tocilizumab e golimumab - in aggiunta ai cinque già citati in quelle precedenti (adalimumab, etanercept, infliximab, abatacept e rituximab).
Inoltre, per la prima volta, si affronta la questione del passaggio da un farmaco all'altro (sia DMARD sia farmaci biologici), definita da Singh una sfida chiave per il trattamento di pazienti affetti da AR alla luce della disponibilità di diversi nuovi biologici.
L'aggiornamento offre anche indicazioni riguardo all'uso nei pazienti con AR di due nuovi vaccini (quello anti-herpes zoster e quello contro il papillomavirus umano per prevenire il cancro del collo dell'utero), così come dei vaccini contro lo pneumococco, influenza e l'epatite.
In più, l'aggiornamento raccomanda come obiettivo del trattamento l'assenza di attività della malattia o la remissione sia nell'AR iniziale sia in quella conclamata. A questo proposito Singh ha spiegato che nella raccomandazioni attuali ci sono algoritmi aggiornati che tengono conto delle nuove evidenze e dei nuovi farmaci biologici disponibili sia per l'AR precoce sia per quella conclamata. Le indicazioni sul trattamento dell'AR precoce sono molto aggressive, perché è sempre più chiaro che un trattamento molto efficace nella fase iniziale della malattia può realmente ridurre la disabilità e la limitazione funzionale per i pazienti con AR.
Il reumatologo ha anche detto che le linee guida saranno aggiornate spesso, perche il trattamento dell'AR sta cambiando così rapidamente che è logico aspettarsi aggiornamenti frequenti e l'ACR si sta preparando a produrli molto più spesso che in passato.
Emilio B. Gonzalez, reumatologo della University of Texas Medical Branch di Galveston, ha commentato il nuovo documento ACR definendolo ben scritto e relativamente completo, anche se gli stessi autori hanno affermato che la loro intenzione non era quella di scrivere una revisione onnicomprensiva su questo argomento. Lo specialista si è detto d'accordo con il 90% delle raccomandazioni e ha detto di apprezzare anche il fatto che si dica chiaramente che si tratta in realtà di suggerimenti, e non prescrizioni specifiche su come trattare ogni singolo paziente con AR.
Gonzalez ha espresso tuttavia il suo disaccordo su un punto: la raccomandazione sull'uso precoce di rituximab. Le nuove indicazioni dicono, infatti, che se un paziente non risponde bene a un anti-TNF, l'opzione successiva potrebbe essere abatacept o rituximab, mentre Gonzales ha detto di usare rituximab solo come ultima spiaggia e di ritenere che molti altri reumatologi facciano lo stesso, In effetti, nella loro discussione finale, gli stessi autori segnalano che la loro raccomandazione sull'uso di rituximab non è evidence-based, ma, piuttosto, basata sull'opinione di esperti.
I medici che hanno in cura pazienti affetti da AR si trovano oggi ad affrontare diverse sfide. Tra queste, stabilire come differiscano tra loro le varie opzioni di trattamento in termini di efficacia e sicurezza, e come scegliere tra le molte opzioni disponibili quella in grado di fornire la migliore cura per ogni specifico paziente.
A questo proposito Singh ha sottolineato la necessità di fare nuovi studi, di tipo comparativo, perché si hanno poche evidenze dirette provenienti da studi di confronto tra le combinazioni di trattamenti tradizionali comunemente utilizzati e alcuni dei farmaci più recenti. Ad esempio, praticamente non ci sono studi pubblicati che paragonino metotrexate, sulfasalazina, idrossiclorochina e la combinazione di metotrexate più uno biologico. "Disporre di queste evidenze è urgente" ha detto Singh, il quale ha aggiunto che sono attualmente in corso due studi di questo tipo, ma ne occorrono di più e ha anche sottolineato la necessità di avere più informazioni dai registri, oltre che dai trial controllati e randomizzati, nonché di fare altri studi randomizzati tradizionali che però includano nel campione anche pazienti con altre comorbidità.
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